Приложение 1/1. Счет на оплату медицинской помощи амбулаторно-поликлинических подразделений медицинской организации, финансируемой СМО

Приложение 1/1
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 28 декабря 2015 г. N 321-ОМС

                                 Счет                               

          на оплату медицинской помощи амбулаторно-поликлинических  

          подразделений медицинской организации, финансируемой СМО  

____________________________________________________________________

                     (наименование территории)

____________________________________________________________________

               (наименование медицинской организации)

за период с _______________________ по ____________________________

Наименование страховой

медицинской организации ___________________________________________

N п/п	Наименование медицинской помощи	Сумма финансовых средств, необходимых для оплаты, руб.
1	1. амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь
2	стоматологическая медицинская помощь
3	медицинская помощь, оказанная в дневных стационарах
3.1	в т.ч. проезд к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии (сверх базовой программы ОМС)
4	за оказанные внешние медицинские услуги
	Итого по амбулаторно-поликлинической помощи (стр.1+стр.2+стр.3+стр.4)
5	Принято к оплате
6	Удержано за оказанные МО-Исполнителями внешние медицинские услуги
	Итого к оплате (стр.5-стр.6)

Руководитель

медицинской организации ____________________   ____________________

                              (подпись)       (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер ____________________  ___________________________

                       (подпись)           (расшифровка подписи)

Руководитель страховой

медицинской организации  ________________    ______________________

                             (подпись)       (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер  ___________________   __________________________

                        (подпись)          (расшифровка подписи)

ОСНОВАНИЕ:

Договор   на   оказание    и     оплату       медицинской    помощи

по ОМС N ______________ от ___________________

Лицензия N ______________ срок действия с _______ по ______________