Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к административному регламенту

     Главе города Магнитогорска _________________________________________

     от _________________________________________________________________

           (Ф.И.О. заявителя - физического лица, индивидуального

                   предпринимателя наименование юридического лица)

     ФИО, должность действующего от имени заявителя______________________

     ____________________________________________________________________

     документ, удостоверяющий личность __________________________________

                                 (серия, номер, орган, выдавший документ)

     ____________________________________________________________________

                         (адрес места жительства)

     документ, подтверждающий полномочия действовать от имени заявителя__

     ____________________________________________________________________

                                Заявление

                        о предоставлении субсидии

1. Субъект малого (среднего) предпринимательства _______________________,

                                             (полное наименование СМСП)

Место нахождения юридического лица _____________________________________,

фактический адрес осуществления деятельности ___________________________,

телефон (______) _______________, факс (_____) _________________________,

электронная почта ______________________________________________________,

контактное лицо ________________________________________________________,

осуществляющий деятельность в сфере _____________________________________

                                         (наименование и код ОКВЭД)

___________________________________________________________, производящий

________________________________________________________________________,

          (наименование видов продукции (работ, услуг))

просит предоставить субсидию на возмещение следующих затрат:

- по уплате первого взноса (аванса) по договорам лизинга;

- на приобретение оборудования в целях  создания,  и  (или)  развития,  и

(или) модернизации производства товаров (работ, услуг)

в размере ______________________________ рублей.

      2. Показатели хозяйственной деятельности СМСП:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя по годам
		три предшествующих календарных года, следующих один за другим			текущий календарный год (ожидаемое)
Объем выручки от реализации товаров, выполнения работ, оказания услуг (без учета НДС)	тыс. рублей
Объем собственных средств на приобретение оборудования	тыс. рублей
Среднемесячная заработная плата одного работника	рублей
Среднесписочная численность работников (без учета внешних совместителей)	человек
Объем уплаченных налогов, сборов и иных обязательных платежей в бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды	тыс. рублей
Режим налогообложения СМСП

3. Банковские реквизиты СМСП:

ИНН ___________________________, КПП____________________________________,

расчетный счет _________________________________________________________,

наименование банка _____________________________________________________,

корреспондентский счет _________________________________________________,

БИК_____________________________________________________________________.

Достоверность представленных сведений гарантирую.

     4. Не возражаю против:

     1) обработки персональных данных, указанных в настоящем заявлении  и

прилагаемых документах, в порядке и на условиях, определен