Приложение N 2. Акт обследования материально-бытовых условий проживания семьи (одиноко проживающего гражданина)

Приложение N 2
к приказу Министерства
социальных отношений
Челябинской области
от 8 октября 2020 г. N 499

                               Акт

      обследования материально-бытовых условий проживания семьи

                 (одиноко проживающего гражданина)

1. Ф.И.О. заявителя______________________________________________________

2. Адрес  регистрации  по  месту  жительства  на  территории  Челябинской

области__________________________________________________________________

3. Адрес  фактического  проживания  на  территории   Челябинской  области

_________________________________________________________________________

4. Число, месяц, год рождения заявителя__________________________________

5. Основное занятие______________________________________________________

6. Место работы и должность______________________________________________

7. Образование___________________________________________________________

8. Наличие  в  собственности  у  заявителя   жилого   помещения   (адрес)

_________________________________________________________________________

Сведения о членах семьи, зарегистрированных и проживающих с заявителем по одному адресу:
Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник, иное)	Инвалидность (да/нет)	Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время	Образование для лиц старше 15 лет
Сведения о членах семьи, зарегистрированных и фактически проживающих по другому адресу:

(В  таблице  следует  указать  данные  по  всем  членам   семьи,  включая

несовершеннолетних детей)

Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за государственной социальной помощью:
N п/п	Ф.И.О.	Вид дохода (в соответствии с постановлением Правительства РФ от 20.08.2003 г. N 512)	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.)
1.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		Пособие по безработице
		Социальные выплаты (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть, указать
		Получаемые алименты
		Прочие доходы (от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (данная графа заполняется в соответствии с постановлением Губернатора Челябинской области от 30.12.2015 г. N 345), сдачи недвижимого имущества в наем и т.д.) - нужное подчеркнуть, указать
2.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		Пособие по безработице
		Социальные выплаты (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть, указать
		Получаемые алименты
		Прочие доходы (от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (данная графа заполняется в соответствии с постановлением Губернатора Челябинской области от 30.12.2015 г. N 345), сдачи недвижимого имущества в наем и т.д.) - нужное подчеркнуть, указать
3.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		Пособие по безработице
		Социальные выплаты (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть, указать
		Получаемые алименты
		Прочие доходы (от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (данная графа заполняется в соответствии с постановлением Губернатора Челябинской области от 30.12.2015 г. N 345), сдачи недвижимого имущества в наем и т.д.) - нужное подчеркнуть, указать
4.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		Пособие по безработице
		Социальные выплаты (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть, указать
		Получаемые алименты
		Прочие доходы (от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (данная графа заполняется в соответствии с постановлением Губернатора Челябинской области от 30.12.2015 г. N 345), сдачи недвижимого имущества в наем и т.д.) - нужное подчеркнуть, указать

     Прошу исключить из общей суммы дохода семьи  выплаченные  заявителем

алименты в сумме _________ руб., удержанные по исполнительному листу N __

от ________ (либо по соглашению)в пользу ________________________________

         (указывается ФИО лица, в пользу которого производится удержание)

Ф.И.О. гражданина	Дата постановки на учет в ГУ ЦЗН

В таблице следует указывать всех трудоспособных членов семьи, состоящих в

органах службы занятости населения

                    Жилищно-бытовые условия семьи:

     Жилая площадь: __________ кв. м; форма собственности:______________;

число комнат ______.

     Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном

состоянии, ветхий, аварийный - подчеркнуть)

     Благоустройство жилища  (водопровод,  канализация,  отопление,  газ,

ванна, лифт, телефон и т.д. - подчеркнуть) неблагоустроенное жилье

     Сведения о движимом и  недвижимом  имуществе,  принадлежащем  членам

семьи заявителя на  праве  собственности,  владении  земельным  участком,

крестьянским подворьем, личным подсобным хозяйством:

Вид имущества	Местонахождение (для автомобиля: марка и дата приобретения)	Принадлежность

     Направления  предполагаемой  деятельности  по  выходу   из   трудной

жизненной ситуации (мнение заявителя)____________________________________

     Расчет дохода:

Общая сумма дохода семьи (одиноко проживающего гражданина) за 3 месяца (без ЕДВ и алиментов)	Общая сумма дохода семьи (одиноко проживающего гражданина) за 1 месяц (без ЕДВ и алиментов)	Среднедушевой доход семьи	Прожиточный минимум семьи (одиноко проживающего гражданина), установленный постановлением Губернатора Челябинской области на момент заполнения	Превышение дохода над прожиточным минимумом (да/нет)	Возможность заключения социального контракта (да/нет)

Председатель комиссии

______________________________  _____________  __________________________

(наименование органа местного     (подпись)       (расшифровка подписи)

самоуправления)

Члены комиссии:

1.____________________________  _____________  __________________________

                                  (подпись)       (расшифровка подписи)

2.____________________________  _____________  __________________________

                                  (подпись)       (расшифровка подписи)

3.____________________________  _____________  __________________________

                                  (подпись)       (расшифровка подписи)

4.____________________________  _____________  __________________________

                                  (подпись)       (расшифровка подписи)

"___"______________ 20__ г.