Приложение

Приложение
к Правилам (п. 14)

                                                                  Образец

                             ИНФОРМАЦИОННАЯ КАРТА

                             автомобильной дороги

1. Сведения о собственнике, владельце автомобильной дороги:

Полное наименование _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

Дата государственной регистрации ________________________________________

Адрес (место нахождения) ________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

Телефон/факс ____________________________________________________________

E-mail __________________________________________________________________

ИНН ____________________________     КПП ________________________________

ОКОГУ __________________________     ОКПО _______________________________

ОКВЭД __________________________     ОКАТО ______________________________

ОКОПФ __________________________     ОКФС _______________________________

Документы - основания возникновения вещного права

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование вещного права ______________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Наименование автомобильной дороги ____________________________________

3. Идентификационный номер автомобильной дороги _________________________

_________________________________________________________________________

4. Протяженность автомобильной дороги (км) ______________________________

5. Сведения о соответствии автомобильной дороги и ее участков техническим

характеристикам класса и категории:

Техническая категория ___________________________________________________

в том числе по участкам _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Класс ___________________________________________________________________

в том числе по участкам _________________________________________________

6. Вид разрешенного использования автомобильной дороги __________________

_________________________________________________________________________

в том числе по участкам _________________________________________________

7. Иные сведения об автомобильной дороге и ее характеристиках:

Значение ________________________________________________________________

Месторасположение _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата ввода в эксплуатацию _______________________________________________

в том числе по участкам _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Стоимость автомобильной дороги (тыс. рублей):

балансовая ______________________________________________________________

остаточная _______________________________ на ___________________________

Перечень прилагаемых документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения верны:

Руководитель ____________________________________________________________

                        (наименование собственника, владельца)

    М.П.   ______________________   __________________   ________________

                  (дата)                (подпись)            (Ф.И.О.)

Карта включена в реестр

    М.П.   ______________________   __________________   ________________

                  (дата)                (подпись)            (Ф.И.О.)

Карта списана в архив

_________________________________________________________________________

                              (основание)

    М.П.   ______________________   __________________   ________________

                  (дата)                (подпись)             (Ф.И.О.)