Приложение 1. Заявка на участие в отборе дворовых территорий многоквартирных домов для формирования адресного перечня на проведение работ по благоустройству дворовых территорий в городе Челябинске

Приложение 1
к Порядку и срокам представления,
рассмотрения и оценки предложений
заинтересованных лиц о включении
дворовой территории многоквартирного
дома в муниципальную программу "Формирование
современной городской среды в городе
Челябинске на 2018-2022 годы"

Форма

                              Заявка

   на участие в отборе дворовых территорий многоквартирных домов

     для формирования адресного перечня на проведение работ  по 

       благоустройству дворовых территорий в городе Челябинске

                                   В Совет депутатов________________

                                                      (наименование)

                                            района города Челябинска

                                       Наименование участника отбора

                                                          (Ф. И. О):

                                    ________________________________

              Местонахождение участника отбора (юридический адрес и

почтовый  адрес, место жительства): ________________________________

       ИНН, КПП, ОГРН (для юридического лица): _____________________

       Паспортные данные (для физического лица): ___________________

       Номер контактного телефона (факса): _________________________

      Изучив Порядок и сроки представления, рассмотрения   и оценки

предложений заинтересованных лиц о включении  дворовой   территории

многоквартирного дома в   муниципальную   программу   "Формирование

современной городской среды в городе Челябинске на 2018-2020  годы"

___________________________________________________________________

                   (наименование участника отбора, Ф.И.О)

в лице ___________________________________________________________

    (наименование должности и Ф.И.О. лица, подписавшего заявку)

изъявляет      желание  участвовать    в   отборе   территорий МКД.

Предлагается включить _____________________________________________

                         (адрес территории многоквартирного дома)

К настоящей заявке прилагаются документы на ____ л.

_______________ ______________________________________

(подпись)                 (Ф.И.О лица, подписавшего заявку)

                                 Согласие

                   на обработку персональных данных

      Я, __________________________________________________________

                          (фамилия, имя и отчество)

паспорт гражданина Российской Федерации серия ________ номер ______

выдан ______________________________ "___" __________________ года,

___________________________________________________________________

в соответствии  с  частью  1  статьи  9 Федерального   закона   от

27.07.2006   N 152-ФЗ   "О  персональных   данных"   даю   согласие

Администрации города Челябинска, Советам депутатов  внутригородских

районов города Челябинска на обработку моих персональных  данных  с

целью участия в отборе территорий МКД.

Мое  согласие  распространяется    на  все   персональные   данные,

имеющиеся  в документах (сведениях из них).

Настоящее  согласие  предоставляется     на   осуществление    всех

действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от

27.07.2006 152-ФЗ "О персональных данных", автоматизировано и (или)

без использования средств автоматизации.

Настоящее согласие дается  на  период  до истечения сроков хранения

соответствующей информации или документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых    в  соответствии   с   законодательством

Российской Федерации.

_______________   ____________________   _________________________

(дата)                  (подпись)          (расшифровка подписи)

Опись документов, прилагаемых к заявке на участие в отборе

N п/п	Название документа	Количество листов
1.
2.
3.
4.

Заявка зарегистрирована:

"___"__________________2017 года

в ___________час. __________мин.

________________________________

   (наименование должности)

____________ /_________________/

(подпись) (расшифровка подписи)