Приложение. Предложение по благоустройству наиболее посещаемой территории города Челябинска

Приложение
к Порядку и срокам представления,
рассмотрения и оценки предложений
заинтересованных лиц о включении
наиболее посещаемой территории
города Челябинска в проект муниципальной
программы "Формирование современной
городской среды в городе Челябинске
на 2018-2022 годы"

Форма

                           Предложение

по благоустройству наиболее посещаемой территории города Челябинска

                                   В Совет депутатов________________

                                                      (наименование)

                                            района города Челябинска

                                       Наименование участника отбора

                                                          (Ф. И. О):

                                    ________________________________

              Местонахождение участника отбора (юридический адрес и

почтовый  адрес, место жительства): ________________________________

       ИНН, КПП, ОГРН (для юридического лица): _____________________

       Паспортные данные (для физического лица): ___________________

       Номер контактного телефона (факса): _________________________

                             Предложение

по благоустройству наиболее посещаемой территории города Челябинска

Изучив Порядок   и  сроки представления,  рассмотрения   и   оценки

предложений заинтересованных лиц о включении наиболее    посещаемой

территории города Челябинска  в   проект  муниципальной   программы

"Формирование современной городской среды в городе   Челябинске  на

2018-2022 годы"

___________________________________________________________________

                (наименование заинтересованного лица)

в лице ____________________________________________________________

  (наименование должности и Ф.И.О. лица, подписавшего предложение)

Предлагаем включить ______________________________________________.

     (адрес наиболее посещаемой территории города Челябинска)

К настоящей заявке прилагаются документы на ____ л.

_______________ ___________________________________________________

 (подпись)               (ФИО лица, подписавшего заявку)

                              Согласие

               на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________

                    (фамилия, имя и отчество)

паспорт гражданина Российской Федерации серия ___________ номер ___

_________ выдан ________________________________________ "___" ____

____________ года, в соответствии с частью  1  статьи  9 Федерального

закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие

Администрации города Челябинска, Советам депутатов  внутригородских

районов города Челябинска на  обработку моих персональных данных.

Мое согласие распространяется на все персональные данные, имеющиеся

в документах (сведениях из них).

Настоящее  согласие предоставляется на осуществление всех действий,

предусмотренных пунктом 3 статьи 3  Федерального   закона   от

27.07.2006 152-ФЗ        "О персональных данных",  автоматизировано

и (или) без использования средств автоматизации.

Настоящее  согласие  дается  на  период    до   истечения    сроков

хранения соответствующей информации   или  документов,   содержащих

указанную         информацию,   определяемых   в   соответствии   с

законодательством Российской Федерации.

_______________   _________________   ________________________

(дата)                (подпись)         (расшифровка подписи)

Опись документов, прилагаемых к Предложению

N п/п	Название документа	Количество листов
1.
2.
3.

Заявка зарегистрирована:

"___" _______________20___ года

в ___________час. __________мин.

______________________________

(наименование должности)

____________ /___________________/

(подпись)     (расшифровка подписи)