Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к Положению о назначении и выплате пенсии за выслугу
лет муниципальным служащим Златоустовского
городского округа

                                  Главе Златоустовского городского округа

                                  _______________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                  от ____________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                  _______________________________________

                                    (место работы, должность заявителя)

                                  Домашний адрес

                                  _______________________________________

                                  Телефон _______________________________

                                Заявление

     Прошу приостановить (прекратить, возобновить) мне выплату пенсии  за

выслугу лет на основании

_________________________________________________________________________

(решение  соответствующего  органа   (о   возобновлении   государственной

(муниципальной) службы, прекращении государственной

_________________________________________________________________________

(муниципальной)  службы,  о  назначении  пенсии  за   выслугу   лет   или

ежемесячного пожизненного содержания, или дополнительного

_________________________________________________________________________

ежемесячного материального обеспечения, или установления  дополнительного

пожизненного ежемесячного материального обеспечения, либо

_________________________________________________________________________

установления ежемесячной  доплаты  к  пенсии  или  назначения  пенсии  за

выслугу лет, выезда на постоянное место жительства за пределы  Российской

Федерации)

     К заявлению прилагается (необходимое выбрать):

     1. Копия приказа (распоряжения) о назначении на  должность,  занятие

которой влечет приостановление выплаты пенсии за выслугу лет;

     2.  Копия  приказа  (распоряжения)  об  освобождении  от  должности,

занятие которой влечет приостановление выплаты пенсии за выслугу лет;

     3. Копия решения  уполномоченного  органа  о  назначении  пенсии  за

выслугу лет или ежемесячного пожизненного содержания, или дополнительного

ежемесячного материального обеспечения, или установления  дополнительного

пожизненного ежемесячного материального  обеспечения,  либо  установления

ежемесячной доплаты к пенсии или назначения пенсии за выслугу лет.

"___" ________________ _____ г.       ___________________________________

                                              (подпись заявителя)

Заявление

зарегистрировано _______________________________ г.

       Место для печати

                           ______________________________________________

                                       (должность работника,

                             уполномоченного регистрировать заявления)

                           _______________  _____________________________

                              (подпись)          (инициалы, фамилия)