Приложение 1. Заявление о принятии на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги по принятию
на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых
помещениях

                                      Главе Кыштымского городского округа

                           от ___________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                           паспорт ______________________________________

                           ______________________________________________

                           проживающего (проживающей) по адресу:

                           ______________________________________________

                           телефон ______________________________________

                                Заявление

            о принятии на учет граждан в качестве нуждающихся

                            в жилых помещениях

     Прошу принять меня с семьей из _______ человек на  учет  в  качестве

нуждающегося в жилом помещении, на дату подписания настоящего заявления на

учете граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, я и  члены  моей

семьи не состоим.

    Члены семьи:

Супруг (супруга) ________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, год рождения)

паспортные данные:

_________________________________________________________________________

(серия и номер паспорта, наименование органа, выдавшего паспорт,

_________________________________________________________________________

            дата выдачи, код подразделения, адрес регистрации)

    Дети:

1) ______________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, год рождения, паспорт (свидетельство о

                                рождении)

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

6) ______________________________________________________________________

7) ______________________________________________________________________

8) ______________________________________________________________________

9) ______________________________________________________________________

    Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

1) ______________________________________________________________________

    (степень родства, фамилия, имя, отчество, год рождения, паспортные

                                 данные)

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

     Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями  за  последние  пять

лет я и члены моей семьи не производили/производили (нужное подчеркнуть):

если производили, то какие именно: ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Я, члены моей семьи относимся/не относимся  (нужное  подчеркнуть)  к

следующим  категориям  граждан,  имеющим  право  на  обеспечение   жилыми

помещениями вне очереди:

     к гражданам,  жилые  помещения  которых  признаны  непригодными  для

проживания;

     к детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения  родителей,  лицам

из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;

     к гражданам, страдающим тяжелыми формами хронических заболеваний.

     Я и члены моей семьи даем согласие на проверку указанных в заявлении

сведений и на запрос необходимых для рассмотрения заявления документов.

     Я и члены моей семьи предупреждены, что в  случае  принятия  нас  на

учет мы будем обязаны при изменении  указанных  в  заявлении  сведений  в

десятидневный срок информировать о них в письменной форме жилищные органы

по месту учета.

     Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае выявления сведений,

не  соответствующих  указанным  в  заявлении  и  приложенных  документах,

послуживших основанием для принятия на учет, мы будем  сняты  с  учета  в

установленном законом порядке.

     Уведомление о принятии  на  учет  в  качестве  нуждающихся  в  жилых

помещениях, либо об отказе  в  принятии  на  учет  прошу  выдать  мне  на

руки/направить по почте (нужное подчеркнуть).

  Подпись заявителя:

___________________________  _____________    "___" ____________ 20___ г.

 (фамилия, имя, отчество)      (подпись)

  Подписи совершеннолетних членов семьи:

_____________________________   ___________   "___" ____________20___ г.

_____________________________   ___________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

    К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

11. _____________________________________________________________________

12. _____________________________________________________________________

13. _____________________________________________________________________

14. _____________________________________________________________________

15. _____________________________________________________________________

16. _____________________________________________________________________

    Дата принятия заявления "___" ____________ 20__ года.

     Номер в книге регистрации заявлений граждан о  принятии  на  учет  в

качестве нуждающихся в жилых помещениях ______.

     Заявителю выдана расписка в получении заявления и прилагаемых  копий

документов.

__________________  ___________    ___________________

   (должность)       (подпись)            (ФИО)

(Место печати)             Подпись заявителя  _________________________