Приложение N 4. Заявка на возврат

Приложение N 4

к Порядку взыскания неиспользованных остатков

субсидий, предоставленных муниципальным бюджетным

и Муниципальным автономным учреждениям в соответствии

с абзацем вторым пункта 1 статьи 78.1 Бюджетного кодекса

Российской Федерации

                      Заявка на возврат N _________________ 

                            от "___"__________ 20__ г.

       Получатель бюджетных средств,  администратор доходов бюджета,

       администратор источников финансирования дефицита бюджета

       Главный распорядитель бюджетных средств,главный администратор

       доходов бюджета, главный администратор источников финансирования

       дефицита бюджета

       Наименование бюджета

       Финансовый орган

       Наименование органа

       Федерального казначейства

       Периодичность: ежедневная

       Единица измерения: руб.

        денежные единицы в иностранной валюте

1. Реквизиты документа

Код по БК	Наименование вида средств для осуществления возврата	Код ОКАТО	Сумма в валюте, в которой должен быть произведен возврат	Код валюты по ОКВ	Сумма в рублях	Очередность платежа	Вид платежа	Назначение платежа (примечание)
1	2	3	4	5	6	7	8	9

2. Реквизиты документа-основания

Вид	Номер	Дата
1	2	3

     Руководитель           __________ ________ _____________________

     (уполномоченное лицо) (должность) (подпись) (расшифровка подписи)

     Главный бухгалтер       _________  _________ ____________________

     (уполномоченное лицо) (должность) (подпись) (расшифровка подписи)

       "___"____________ 20__ г.

                                                    Форма 0531803, с. 2

                                           Номер Заявки на возврат ____

                                            от "___"__________ 20__ г.

3. Реквизиты получателя

Наименование	НН	ПП	Лицевой счет	Банковский счет	Наименование банка	БИК банка	Корреспондентский счет банка
1	2	3	4	5	6	7	8

     Руководитель                 _________  _________ _____________________

     (уполномоченное лицо)       (должность) (подпись) (расшифровка подписи)

     Главный бухгалтер            _________ __________ _____________________

     (уполномоченное лицо)       (должность) (подпись) (расшифровка подписи)

       "___"____________ 20__ г.

                         Отметка органа Федерального казначейства

                           о регистрации Заявки на возврат

        Номер заявки ___________________

        Ответственный ____________ _________ _____________________ _________

        исполнитель   (должность)  (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)

        "___"___________ 20__ г.

          Номер страницы _____

          Всего страниц ______