Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии по оплате процентов по кредитам российских кредитных организаций, привлеченным с целью осуществления капитальных вложений

Приложение 1
к Положению о предоставлении
субсидий субъектам малого и
среднего предпринимательства
города Челябинска

                                                                    Форма

                                Заявление

   о предоставлении субсидии по оплате процентов по кредитам российских

  кредитных организаций, привлеченным с целью осуществления капитальных

                                 вложений

     1. Субъект предпринимательства

_________________________________________________________________________

               (наименование субъекта предпринимательства)

ИНН/КПП _________________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Корреспондентский счет __________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Фактический адрес осуществления деятельности ____________________________

Телефон (______)____________________ Факс (______)_______________________

Электронная почта _______________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

Сотовый телефон руководителя_____________________________________________

Ф.И.О. главного бухгалтера ______________________________________________

Ф.И.О. контактного лица__________________________________________________

Сотовый телефон контактного лица_________________________________________

     2. Показатели    финансово-хозяйственной    деятельности    субъекта

предпринимательства:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя по годам
		за 2 предшествующих года		за текущий год (ожидаемое)
		20__ год	20__год
1	2	3	4	5
Выручка	тыс. рублей
Фонд оплаты труда (объем выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу работников)	тыс. рублей
Среднесписочная численность работников	человек
Среднемесячная заработная плата на одного работника	рублей
Создание новых рабочих мест	единиц
Объем налоговых отчислений (кроме НДС) в бюджеты всех уровней и страховых взносов, всего, в том числе:	тыс. рублей
- НДФЛ	тыс. рублей
- налог на имущество
- ЕНВД, УСН, патент
- налог на прибыль
- транспортный налог
- страховые взносы в ПФР, ФСС
Режим налогообложения

     3. К заявлению прилагаются:

     1) копия заявления  о  подтверждении  основного  вида  экономической

деятельности, заверенная субъектом предпринимательства;

     2)  копия  кредитного  договора  с   графиком   погашения   кредита,

заверенная субъектом предпринимательства;

     3)  копии платежных  поручений  и  выписки  по  ссудному  счету (для

электронных платежей),  подтверждающие  получение  и  погашение  кредита,

заверенные субъектом предпринимательства;

     4)  справка от кредитора о начисленных и  уплаченных  процентах  или

акт сверки;

     5)  копии платежных поручений,  документов,  подтверждающих  целевое

использование кредита, в том числе договоров,  счетов-фактур,  накладных,

актов, заверенные субъектом предпринимательства;

     6)  расчет размера субсидии  по  кредиту  по  форме,  приведенной  в

приложении 1 к настоящему заявлению.

     Дополнительно к заявлению прилагаются следующие документы:

     1) выписка  из  Единого  государственного  реестра  юридических  лиц

(индивидуальных предпринимателей), выданная не ранее  1  месяца  до  даты

подачи заявления об участии в конкурсе:

Вид подачи (получения) выписки из Единого государственного реестра юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)	Отметка
представлена субъектом предпринимательства по собственной инициативе
будет получена Организатором по каналам межведомственного взаимодействия

     2) справки об отсутствии  задолженности  по  налоговым  и  страховым

платежам, выданные не ранее 1 месяца до даты подачи заявления об  участии

в конкурсе:

Вид подачи (получения) справки	По налоговым платежам	По страховым платежам в ПФР	По страховым платежам в ФСС
представлена субъектом предпринимательства по собственной инициативе
будет получена Организатором по каналам межведомственного взаимодействия

     3) копии бухгалтерского баланса и отчета  о  финансовых  результатах

деятельности   субъекта   предпринимательства    (иной    предусмотренной

действующим законодательством Российской Федерации  о  налогах  и  сборах

документации,  если  субъект  предпринимательства  не   предоставляет   в

налоговые  органы  бухгалтерский  баланс)  за  год,  предшествующий  году

обращения за субсидией:

Вид подачи (получения) копии бухгалтерского баланса и отчета о финансовых результатах деятельности субъекта предпринимательства (иной предусмотренной действующим законодательством Российской Федерации о налогах и сборах документации, если субъект предпринимательства не предоставляет в налоговые органы бухгалтерский баланс)	Отметка
представлена по собственной инициативе субъекта предпринимательства*
будет получена Организатором по каналам межведомственного взаимодействия

* - копии, заверенные субъектом предпринимательства

     4) копии форм "Сведения о среднесписочной численности работников" за

2 последних года, предшествующих году обращения за субсидией:

Вид подачи (получения) копий форм "Сведения о среднесписочной численности работников" за 2 последних года	Отметка
представлены по собственной инициативе субъекта предпринимательства (с отметкой налогового органа) *
будут получены Организатором по каналам межведомственного взаимодействия

* - копии, заверенные субъектом предпринимательства

     5) копии расчетов по начисленным и уплаченным страховым  взносам  на

обязательное пенсионное страхование, страховым  взносам  на  обязательное

медицинское страхование (копия формы РСВ-1 ПФР)  за  год,  предшествующий

году обращения за субсидией:

Вид подачи (получения) копии расчетов по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное пенсионное страхование, страховым взносам на обязательное медицинское страхование (копии формы РСВ-1 ПФР)	Отметка
представлена по собственной инициативе субъекта предпринимательства*
будет получена Организатором по каналам межведомственного взаимодействия

* - копии, заверенные субъектом предпринимательства

     4. Подтверждаю свое согласие  с  условиями  и  порядком  организации

и проведения конкурса.

     5. В случае получения субсидии обязуюсь в срок до  15  апреля  года,

следующего за отчетным, предоставить в Управление экономики Администрации

города  Челябинска  информацию  о   показателях   финансово-хозяйственной

деятельности  организации  за   год,   в   котором   получена   субсидия,

и подтверждающие документы.

     6. Достоверность представленных сведений гарантирую.

     7.   Не   возражаю   против   проверки   сведений   и    документов,

предоставленных для участия в  конкурсе  с целью  получения  субсидии,  и

получения   Управлением   экономики   Администрации   города   Челябинска

информации, доступ  к  которой  ограничен  действующим  законодательством

Российской  Федерации,  в  порядке   и   на   условиях,   предусмотренных

Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления

государственных и муниципальных услуг".

     8. Даю согласие Управлению экономики Администрации города Челябинска

на обработку персональных данных, предоставленных для участия в  конкурсе

с целью  получения  субсидии,  в соответствии  с Федеральным  законом  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

______________________________   ___________   __________________________

   (должность руководителя)       (подпись)       (Ф.И.О. руководителя)

"___" _____________ 20__ г.

М.П.