Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение соглашения о безвозмездной
передаче ранее приватизированного
жилого помещения в собственность
муниципального образования; соглашения
о расторжении договора безвозмездной
передачи жилого помещения в собственность
граждан, не зарегистрированного в
установленном законом порядке"

                                                                    Форма

                        Заместителю Главы Администрации города,

                        председателю Комитета по управлению имуществом и

                        земельным отношениям города Челябинска

                        _________________________________________________

                        от_______________________________________________

                        (ф.и.о. граждан, являющихся стороной по договору)

                        _________________________________________________

                        зарегистрированных по адресу:

                        _________________________________________________

                                  (город, улица, дом, квартира)

                        адрес электронной почты,

                        контактный телефон:

                        _________________________________________________

                                    (по желанию заявителя)

                                Заявление

     Просим расторгнуть не  зарегистрированный  в  установленном  законом

порядке договор N_______ от________________ безвозмездной передачи жилого

помещения, расположенного по адресу: г. Челябинск,

ул. __________________________, дом N____, квартира N____, комната N_____

в собственность граждан:_________________________________________________

                                           (ф.и.о.)

_________________________________________________________________________

в связи с________________________________________________________________

     При рассмотрении  заявления  о  расторжении  договора  безвозмездной

передачи жилого помещения в собственность граждан, не зарегистрированного

в установленном законом порядке мы  даем  согласие  на  сбор,  обработку,

передачу  принадлежащих  нам  персональных  данных   в   соответствии   с

Федеральным законом от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  и

проверку представленных нами сведений.

     Об ответственности и последствиях за предоставление заведомо  ложных

документов и сведений, послуживших основанием  для  расторжения  договора

безвозмездной передачи  жилого  помещения  в  собственность  граждан,  не

зарегистрированного в установленном законом порядке, уведомлены.

__________________

     (дата)

Подписи заявителей  ________________     /______________________________/

                                                     (ф.и.о.)

                    ________________     /______________________________/

                                                     (ф.и.о.)

                    ________________     /______________________________/

                                                     (ф.и.о.)

"___"________________ 20  г.

Подписи удостоверяю______________________________________________________

                      (подпись, ф.и.о., должность специалиста Комитета

                      по управлению имуществом и земельным отношениям

                   города Челябинска, ответственного за прием документов)

                        Заявление N__________ от_________________ 20___г.