Приложение 3. Представление к награждению премией Законодательного Собрания Челябинской области участникам физкультурно-спортивного движения инвалидов

Приложение 3
к постановлению
Законодательного Собрания
Челябинской области
от 27 февраля 2014 г. N 1912

                              Представление

   к награждению премией Законодательного Собрания Челябинской области

          участникам физкультурно-спортивного движения инвалидов

     1. Фамилия _________________________________________________________

     Имя _________________________________________________________

     Отчество ___________________________________________________________

     2. Число, месяц, год рождения ______________________________________

     3.  Место   работы,   учебы   (приложить   копию   первой   страницы

учредительного документа организации) ___________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Должность _______________________________________________________

     5. Домашний адрес (с индексом), контактные телефоны ________________

_________________________________________________________________________

     6. Серия и номер паспорта, когда и кем выдан (приложить копии первой

страницы паспорта и страницы с регистрацией по месту жительства) ________

_________________________________________________________________________

     7.  Номер   страхового   свидетельства   обязательного   пенсионного

страхования _____________________________________________________________

     8. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________

     Биографические  данные,  данные  о  трудовой   деятельности,   учебе

кандидата соответствуют документам, удостоверяющим  личность,  записям  в

трудовой книжке.

     Руководитель органа (организации),

     выдвинувшего (выдвинувшей) кандидата _________  ____________________

                                          (подпись)   (инициалы, фамилия)

     Место печати "___"___________ 20__г.