Приложение 4. Представление к назначению стипендии Законодательного Собрания Челябинской области студентам и аспирантам профессиональных образовательных организаций и образовательных организаций высшего образования

Приложение 4

к постановлению

Законодательного Собрания

Челябинской области

от 27 февраля 2014 г. N 1913

                              Представление

             к назначению стипендии Законодательного Собрания

       Челябинской области студентам и аспирантам профессиональных

        образовательных организаций и образовательных организаций

                           высшего образования

     1. Фамилия _________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество ___________________________________________________________

     2. Число, месяц, год рождения ______________________________________

     3. Наименование образовательной организации (приложить копию  первой

страницы устава организации) ____________________________________________

     4. Факультет _______________________________________________________

     5. Специальность (направление подготовки, профессия) _______________

     6. Курс ____________________________________________________________

     7. Домашний адрес (с индексом), контактные телефоны ________________

_________________________________________________________________________

     8. Серия и номер паспорта, когда и кем выдан (приложить копии первой

страницы паспорта и страницы с регистрацией по месту жительства) ________

_________________________________________________________________________

     9.  Номер   страхового   свидетельства   обязательного   пенсионного

страхования (приложить копию) ___________________________________________

     10.  Идентификационный  номер  налогоплательщика  (ИНН)   (приложить

копию) __________________________________________________________________

Руководитель образовательной организации _________ ______________________

                                         (подпись)  (инициалы, фамилия)

     Место печати                                "___"____________ 20__г.