Приложение N 5. Представление к награждению премией Законодательного Собрания Челябинской области "Общественное признание"

Приложение N 5
к постановлению
Законодательного Собрания
Челябинской области
от 26 августа 2010 г. N 2415

                               Представление

    к награждению премией Законодательного Собрания Челябинской области 

                         "Общественное признание"

1. Фамилия ______________________________________________________________

   Имя __________________________________________________________________

   Отчество _____________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Место работы _________________________________________________________

4. Должность ____________________________________________________________

5. Образование, когда и какие образовательные учреждения окончил ________

_________________________________________________________________________

6. Специальность по диплому _____________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание, когда присвоены _______________________

8. Повышение квалификации, где, когда присвоена квалификационная

   категория

_________________________________________________________________________

9. Государственные,     отраслевые     награды,    присвоенные    звания,

государственные и областные премии (когда награждены и присвоены) _______

_________________________________________________________________________

10. Участие в деятельности представительных органов _____________________

_________________________________________________________________________

11. Общий стаж работы ________ Стаж работы в отрасли ____________________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________

12. Домашний адрес (с индексом), телефон (домашний, рабочий), факс ______

_________________________________________________________________________

13. Серия  и  номер  паспорта,  когда   и   кем  выдан  (приложить  копию

первой страницы паспорта) _______________________________________________

14. Номер страхового свидетельства пенсионного фонда ____________________

15. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _____________________

Биографические данные, данные о трудовой деятельности, об учебе кандидата

соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой

книжке, документам об образовании.

Подпись руководителя учреждения                __________________________

Место для печати                             "____" _____________ 20__ г.