Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Челябинска от 8 августа 2014 г. N 130-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оформление дубликата договора
безвозмездной передачи жилого
помещения в собственность граждан"
(с изменениями от 8 августа 2014 г.)

                                                                    Форма

                                 Председателю Комитета по управлению

                                 имуществом и земельным отношениям

                                 города Челябинска

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                      (Ф.И.О., дата рождения заявителя)

                                 ________________________________________

                                 зарегистрированного по адресу:

                                 ________________________________________

                                      (город, улица, дом, квартира)

                                 адрес электронной почты,

                                 контактный телефон:

                                 ________________________________________

                                           (по желанию заявителя)

                                Заявление

     Прошу  выдать  дубликат  договора  безвозмездной   передачи   жилого

помещения, расположенного по адресу: г. Челябинск,

ул. _______________________, дом N ____, квартира N ____, комната N ____,

в собственность граждан:_________________________________________________

                                          (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

в связи с его утерей, порчей (нужное подчеркнуть).

     Дубликат договора требуется для_____________________________________

________________________________________________________________________.

     При рассмотрении заявления о выдаче дубликата договора безвозмездной

передачи жилого помещения в собственность граждан я даю согласие на сбор,

обработку, передачу принадлежащих мне персональных данных в  соответствии

с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных  данных"  и

проверку представленных мной сведений.

     Об ответственности и последствиях за предоставление заведомо  ложных

документов и сведений, послуживших основанием  для  оформления  и  выдачи

дубликата   договора   безвозмездной   передачи   жилого   помещения    в

собственность граждан, уведомлен.

__________________                                   ____________________

      (дата)                                               (подпись)

"___"________________ 20__ г.

     Я,__________________________________________________________________

    (Ф.И.О., должность специалиста Комитета по управлению имуществом и

     земельным отношениям города Челябинска, ответственного за прием

                               документов)

удостоверяю подпись гражданина _________________________________________,

                                         (Ф.И.О. заявителя)

которая сделана  в  моем  присутствии.  Личность  подписавшего  настоящий

документ установлена.

Подпись ________________

                       Заявление N ________ от _________________ 20___ г.