Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и зачисление детей в образовательные
учреждения, реализующие основную
образовательную программу дошкольного
образования (детские сады)"

                         Заведующему ____________________________________

                                      указать образовательное учреждение

                         ________________________________________________

                            указать фамилию, имя, отчество руководителя

                         ________________________________________________

                              указать фамилию, имя, отчество родителя

                                     (законного представителя)

                           проживающего по адресу:

                         ________________________________________________

                                указать адрес фактического проживания

                           документ, удостоверяющий личность заявителя

                         ________________________________________________

                         указать вид документа, серия, номер, дата выдачи

                         контактный телефон______________________________

                                Заявление

     Прошу предоставить место в муниципальном образовательном  учреждении

для моего ребёнка

________________________________________________________________________,

          указать фамилию, имя, отчество ребёнка, дата рождения,

_________________________________________________________________________

           свидетельство о рождении, серия, номер, дата выдачи

Желательная дата устройства ребенка ____________________________________.

Сообщаю  дополнительные  сведения  на  льготное  предоставление  места  в

образовательное учреждение:

ребенок прокурора и помощника прокурора, следователя прокуратуры;

ребенок судьи;

ребенок  гражданина,  подвергшегося  воздействию  радиации  в   следствии

катастрофы на Чернобыльской АЭС;

ребенок-инвалид;

ребенок, родители которого являются инвалидом;

ребенок глухих родителей;

ребенок военнослужащего,

ребенок родителя, служащего в полиции,

ребенок родителя, служащего в органах Министерства чрезвычайных ситуаций,

ребенок родителя, служащего в органах Государственной пожарной службы,

ребенок родителя, погибшего при несении воинской службы;

ребенок из многодетной семьи.

На   обработку   персональных   данных   ребенка,   родителя   (законного

представителя) согласен   ____________________

                            подпись родителя

                       (законного представителя)

                                       Дата подачи заявления:

                                       "___"____________ 20___г.

                                       _________________________

                                           подпись родителя

                                       (законного представителя)