Приложение 3. Письменное согласие на обработку персональных данных

Приложение 3

к Положению о премии

"Признание"

                                                                    Форма

                     В оргкомитет премии "Признание"

           Письменное согласие на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю свое согласие  на  обработку  и  использование  персональных  данных,

указанных в настоящем письменном  согласии,  в  порядке  и  на  условиях,

определенных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О  персональных

данных", с целью оформления документов на соискание премии "Признание".

     1. Число, месяц, год рождения ______________________________________

     2. Серия и номер паспорта, когда и кем выдан _______________________

_________________________________________________________________________

     3. Адрес регистрации по месту жительства (с индексом) ______________

_________________________________________________________________________

     4. Номер контактного телефона ______________________________________

     5.  Номер  страхового  свидетельства  государственного   пенсионного

страхования _____________________________________________________________

     6. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)__________________

     Настоящее   письменное   согласие   может   быть   отозвано    путем

предоставления в Администрацию  города  Челябинска  заявления  в  простой

письменной   форме   в   соответствии    с    требованием    действующего

законодательства Российской Федерации.

     Письменное согласие действует в течение 5 лет с даты его подписания.

     Настоящим  я  подтверждаю  достоверность  и  точность  указанных   в

письменном согласии сведений.

     Подпись___________/ _______________/  Дата "___"__________ 20___г.".