Приложение 4. Акт проверки органом муниципального жилищного контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 4
к административному регламенту
исполнения муниципальной функции
"Муниципальный жилищный контроль
на территории ЗГО"

(____________________________

  (место составления акта)

____________________________

  (дата составления акта)

____________________________

  (время составления акта)

                            Акт проверки N __

       органом муниципального жилищного контроля юридического лица,

                     индивидуального предпринимателя

"___"________________ 20___ г.  по адресу: ______________________________

                                             (место проведения проверки)

     На основании: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), Ф.И.О.,

     должность руководителя органа муниципального контроля, издавшего

                   распоряжение о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, и том

 числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и отчество

                     индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: ______________________________________________

     Акт составлен: ______________________________________________________

__________________________________________________________________________

              (наименование органа муниципального контроля)

     С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен:

     (заполняется при проведении выездной проверки)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

            (Ф.И.О., подпись, дата, время проведения проверки)

Дата  и  номер  решения  прокурора  (его  заместителя)   о   согласовании

проведения проверки: _____________________________________________________

     Лицо(-а), проводившее(-ие) проверку: ________________________________

    (Ф.И.О., должность уполномоченного должностного лица (должностных

     лиц), проводившего(-их) проверку: в случае привлечения к участию

     к проверке экспертов, экспертной организации указываются Ф.И.О.,

     должность эксперта и (или) наименование экспертной организации)

При проведении проверки присутствовали: __________________________________

__________________________________________________________________________

         (Ф.И.О., должность руководителя, иного должностного лица

  (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица,

      уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя,

                присутствовавших при проведении проверки)

     В ходе проведения проверки:

     1)  выявлены  нарушения  обязательных  требований  или   требований,

установленных муниципальными правовыми актами Златоустовского  городского

округа:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     2) выявлены факты невыполнения  предписаний  органов  муниципального

контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):___________________

__________________________________________________________________________

     3) нарушений не выявлено ____________________________________________

__________________________________________________________________________

     Запись в журнал учета проверок  юридического  лица,  индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального  контроля  внесена  (заполняется  при  проведении

выездной проверки):

________________________         ________________________________________

 (подпись проверяющего)          (подпись уполномоченного представителя

                                   юридического лица, индивидуального

                                  предпринимателя, его уполномоченного

                                               представителя)

     Журнал   учета   проверок   юридического    лица,    индивидуального

предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля, отсутствует

(заполняется при проведении выездной проверки):

________________________         ________________________________________

 (подпись проверяющего)          (подпись уполномоченного представителя

                                   юридического лица, индивидуального

                                  предпринимателя, его уполномоченного

                                             представителя)

Прилагаемые документы: __________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

__________________________________

__________________________________

     С актом проверки ознакомлен(-а), копию  акта  со всеми  приложениями

получил(-а):

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица

   или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального

           предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"___"_____________ 20___ г.                         _____________________

                                                           (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)