Приложение 6. Заявление

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений
в специализированном жилом доме социального
назначения для ветеранов войны и труда
"Социальный дом ветеранов"

                                                                    Форма

                                               Главе Администрации города

                                               Челябинска _______________

от _____________________________________________________________________,

проживающего по адресу:

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность, __________ серия ________ номер _____,

кем и когда выдан документ _____________________________________________,

контактный телефон: ____________________________________________________.

                                Заявление

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о внесении изменений в правовой  акт  о

предоставлении мне и членам моей семьи жилого помещения в Социальном доме

ветеранов в связи с изменением состава семьи.

     Указываются реквизиты (вид правового  акта,  наименование  правового

акта,  дата,  номер)  правового  акта,  в   который   необходимо   внести

изменения _______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     В  настоящее  время  моя  семья  состоит  из   _____________________

человек, из них:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество члена семьи, родственные отношения, с какого

                     времени проживают с заявителем)

в связи с чем прошу включить  в  правовой  акт  о  предоставлении  жилого

помещения фонда коммерческого использования _____________________________

________________________________________________________________________.

        (фамилия, имя, отчество члена семьи, родственные отношения

     Я, _______________________________________, и все дееспособные члены

моей  семьи  при  рассмотрении  настоящего  заявления  даем  согласие  на

обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,  уточнение

(обновление, изменение), использование)  принадлежащих  нам  персональных

данных в соответствии с Федеральным законом  от  08.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" и проверку представленных нами сведений.

     Об ответственности и последствиях за предоставление заведомо  ложных

документов и сведений, послуживших  основанием  для  принятия  решения  о

предоставлении жилого помещения в Социальном доме ветеранов, уведомлены.

     При  изменении  сведений,  содержащихся   в   представленных   ранее

документах, обязуемся в  десятидневный  срок  уведомлять  об  этом  орган

местного самоуправления.

Приложение:

     1. Копии паспортов  или  иных  документов,  удостоверяющих  личность

заявителя  и  членов  его  семьи  (указать  наименование   и   реквизиты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2. Копии документов подтверждающие отнесение заявителя к  категориям

граждан, которым в соответствии с законодательством Российской  Федерации

и Положением может быть предоставлено жилое помещение в  Социальном  доме

ветеранов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     3. Медицинское заключение о возможности проживания в Социальном доме

ветеранов на ___________________ л.

     4.  Представление  на  заселение  в  Социальный  дом  ветеранов   на

__________________ л.

     5. Акт материально-бытового положения на __________________ л.

     6. Справка с места  жительства  (регистрации  по  месту  жительства)

заявителя и членов его семьи на ___________________ л.

     7. Копия(и) поквартирной карточки  на  жилое  помещение,  в  котором

зарегистрированы по месту жительства  заявитель  и  члены  его  семьи  на

___________________ л.

     8. Копия(и) финансового лицевого счета на жилое помещение  по  месту

жительства на ___________________ л.

     9. Копия(и)  домовой  книги  или  выписка  из  домовой  книги,  если

заявитель и (или) члены его семьи зарегистрированы по месту жительства  в

жилом доме на ___________________ л.

     10. Копия(и) правоустанавливающих документов на жилое  помещение,  в

котором заявитель и члены его семьи зарегистрированы по месту  жительства

(ордер,  договор  социального  найма,  договор   купли-продажи,   договор

безвозмездной передачи жилого помещения в собственность граждан,  решение

суда     и     др.)     (указать      наименование      и      реквизиты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     11. Справки из органа технической инвентаризации на заявителя  и  на

каждого члена семьи о  наличии  (отсутствии)  жилых  помещений  на  праве

собственности на ____________________л.

     12. Справки органа государственной регистрации  прав  на  недвижимое

имущество и сделок с ним на заявителя и на каждого члена семьи о  наличии

(отсутствии)    жилых    помещений    на    праве    собственности     на

___________________л.

     Заявление подписывается заявителем и (или) членом семьи."*"  Подписи

ставятся с расшифровкой.

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

"___" ______________ 20___ г.

--------------------------------

"*" в случае если заявитель  и  (или)  член  его  семьи  не  может  лично

присутствовать при подаче заявления, его подпись  подлежит  нотариальному

удостоверению