Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений
в специализированном жилом доме социального
назначения для ветеранов войны и труда
"Социальный дом ветеранов"
Форма
Утверждаю:
___________________
Глава администрации
____________ района
М.П.
Представление
на заселение в "Социальный дом ветеранов"
"___" __________ 200_ г. г. _________________
1. Ф.И.О. _______________________________________________________________
2. Адрес: _______________________________________________________________
3. Паспорт: _____ кем выдан _____________________________________________
4. Год рождения: ________________________________________________________
5. Вид получаемой пенсии: _______________________________________________
6. Группа инвалидности, срок переосвидетельствования: ___________________
7. Размер пенсии: _______________________________________________________
8. Трудовая рекомендация: _______________________________________________
9. Заработная плата _____________________________________________________
10. Место работы, должность: ____________________________________________
11. Состав семьи: _______________________________________________________
(количество членов)
N п/п |
Ф.И.О. |
Родственные |
Год рождения |
Где учится |
Размер (з/пл, |
|
|
|
|
|
|
12. Жилищно-бытовые условия: ____________________________________________
(дается характеристика жилья, его
_________________________________________________________________________
параметры, условия пользования (найм, собственность)
13. Степень самообслуживания ____________________________________________
(полная, частичная, невозможность самообслуживания)
14. Заключение:
_________________________________________________________________________
(о праве и возможности проживания в "Социальном доме ветеранов")
_________________________________________________________________________
Подписи:
Специалист, проводивший обследование __________________________
(должность, Ф.И.О.)
Председатель районного Совета ветеранов __________________________
(должность, Ф.И.О.)
Руководитель органа социальной защиты
населения __________________________
(должность, Ф.И.О.)
М.П.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.