Приложение 5. Акт обследования материально-бытового положения

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений
в специализированном жилом доме социального
назначения для ветеранов войны и труда
"Социальный дом ветеранов"

                                                                    Форма

         (полное наименование органа социальной защиты населения)

             Акт обследования материально-бытового положения

"_____"_____________20___

Ф.И.О.___________________________________________________________________

Дата рождения _______________________ паспорт ___________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Категория _______________________________________________________________

Место работы_____________________________________________________________

Данные о родственниках и членах семьи, проживающих совместно ____________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Место работы, адрес	Сведения о доходах	Документы, подтверждающие доходы

Данные о близких родственниках, проживающих отдельно ____________________

_________________________________________________________________________

Общий доход семьи _______________ Среднедушевой доход семьи _____________

_________________________________________________________________________

Льготы, предоставляемые семье ___________________________________________

Субсидия по оплате жилья и коммунальных услуг ___________________________

Жилищные и материально-бытовые условия семьи ____________________________

_________________________________________________________________________

Социальная характеристика семьи _________________________________________

С какого года семья состоит на учете, как малоимущая ____________________

Виды социальной помощи, оказанной в текущем году:

Наименование помощи	Общая сумма	Дата	Источник финансирования

Итого на сумму __________________________________________________________

Наличие факта нахождения гражданина в трудной жизненной ситуации ________

_________________________________________________________________________

Документы, подтверждающие факт нахождения гражданина в ТЖС ______________

_________________________________________________________________________

В какой социальной помощи нуждается в настоящий момент __________________

_________________________________________________________________________

Выводы и предложения о необходимости оказания социальной помощи _________

_________________________________________________________________________

Подпись руководителя:

 М.П.

Подписи членов комиссии:

С актом ознакомлен: ____________________________________________