Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление гражданам
служебных жилых помещений"

                                                                    Форма

                    Главе Администрации города Челябинска________________

от______________________________________________________________________,

проживающего по адресу:

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность,____________серия________номер________,

кем и когда выдан документ______________________________________________,

контактный телефон:_____________________________________________________.

                                Заявление

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о внесении изменений в правовой  акт  о

предоставлении мне и членам моей  семьи  служебного  жилого  помещения  в

связи с изменением места работы (службы).

     Указываются реквизиты (вид правового  акта,  наименование  правового

акта, дата, номер) правового акта, в который необходимо внести изменения

________________________________________________________________________.

     В настоящее время я являюсь сотрудником____________________________.

Моя семья состоит из____________________ человек, из них:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество члена семьи, родственные отношения, с какого

                     времени проживают с заявителем).

     Я и все дееспособные члены моей семьи  при  рассмотрении  настоящего

заявления даем  согласие  на  обработку  (включая  сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),  использование)

принадлежащих  нам  персональных  данных  в  соответствии  с  Федеральным

законом от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных"  и  проверку

представленных нами сведений.

     Об ответственности и последствиях за предоставление заведомо  ложных

документов и сведений, послуживших  основанием  для  принятия  решения  о

предоставлении служебного жилого помещения, уведомлены.

     С основными условиями предоставления и пользования  служебным  жилым

помещением ознакомлены и согласны.

     В случае улучшения своих жилищных условий  и  членов  моей  семьи  в

соответствии с действующим законодательством  либо  прекращения  трудовых

отношений с_____________________________________________________________,

обязуюсь освободить занимаемое муниципальное служебное жилое помещение  в

добровольном порядке в течение 3 дней.

     При  изменении  сведений,  содержащихся   в   представленных   ранее

документах, обязуемся в  десятидневный  срок  уведомлять  об  этом  орган

местного самоуправления.

     Приложение:

     1. Копии паспортов  или  иных  документов,  удостоверяющих  личности

заявителя и членов его семьи (указать наименование и реквизиты)__________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2. Копии свидетельств о рождении детей и свидетельства о  заключении

(расторжении) брака (указать наименование, реквизиты)____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     3. Справка с места  жительства  (регистрации  по  месту  жительства)

заявителя и членов его семьи

     на ___________________ л.

     4. Копия(-и) поквартирной карточки на  жилое  помещение,  в  котором

зарегистрированы по месту жительства/пребывания  заявитель  и  члены  его

семьи,

     на ___________________ л.

     5. Копия(-и) финансового лицевого счета на жилое помещение по  месту

жительства/пребывания

     на ___________________ л.

     6. Копия(-и) домовой  книги  или  выписка  из  домовой  книги,  если

заявитель и (или) члены его семьи зарегистрированы по месту жительства  в

жилом доме,

     на ___________________ л.

     7. Копии  правоустанавливающих  документов  на  жилое  помещение,  в

котором заявитель и члены его семьи зарегистрированы по месту  жительства

(ордер,  договор  социального  найма,  договор  найма  жилого  помещения,

договор безвозмездной передачи жилого помещения в собственность  граждан,

прошедшие  государственную  регистрацию  договор   или   иной   документ,

выражающие содержание сделки с  недвижимым  имуществом,  свидетельство  о

государственной  регистрации   права   на   жилое   помещение)   (указать

наименование и реквизиты),_______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     8. Копия трудовой книжки  заявителя,  заверенная  в  соответствии  с

действующим законодательством,

     на _________________ л.

     9. Копия  трудового  договора  (контракта  о  прохождении  службы  в

органах  внутренних  дел)  заявителя,   заверенная   в   соответствии   с

действующим законодательством,

     на _________________ л.

     10. Ходатайство руководителя организации (предприятия,  учреждения),

трудовая деятельность в которой  предполагает  предоставление  служебного

жилого помещения, на имя Главы Администрации города

     на _________________ л.

     11.  Ходатайство  руководителя  Управления  (Комитета),  курирующего

направление  деятельности   ходатайствующей   организации   (предприятия,

учреждения), на имя Главы Администрации города

     на _________________ л.

     12. Справки из органа технической инвентаризации на заявителя  и  на

каждого члена семьи о  наличии  (отсутствии)  жилых  помещений  на  праве

собственности

     на ____________________л.

     13. Справки органа государственной регистрации  прав  на  недвижимое

имущество и сделок с ним на заявителя и на каждого члена семьи о  наличии

(отсутствии) жилых помещений на праве собственности

     на ___________________л.

     14. Справка о прохождении службы по контракту

     на ___________________л.

     Заявление  подписывается  заявителем  за  себя  лично  и  за   своих

малолетних детей в возрасте до 14 лет, несовершеннолетними членами  семьи

заявителя в возрасте от 14 до 18 лет при  наличии  согласия  их  законных

представителей и совершеннолетними членами  семьи  заявителя<*>.  Подписи

указанных лиц ставятся с расшифровкой.

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     4.__________________________________________________________________

     5.__________________________________________________________________

     "___" ______________ 20___ г.

     --------------------------------

     <*> В случае если заявитель или совершеннолетний член его  семьи  не

может лично присутствовать при подаче  заявления,  его  подпись  подлежит

нотариальному удостоверению.