Приложение 5. Заявление

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление гражданам
служебных жилых помещений"

                                                                    Форма

                    Главе Администрации города Челябинска________________

от______________________________________________________________________,

проживающего по адресу:

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность,____________серия________номер________,

кем и когда выдан документ______________________________________________,

контактный телефон:_____________________________________________________.

                                Заявление

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о внесении изменений в правовой акт

_________________________________________________________________________

 (указываются реквизиты правового акта - вид, наименование, дата, номер)

о предоставлении мне и членам моей семьи служебного  жилого  помещения  в

связи с изменением наименования организации, на период трудовых отношений

с  которой  мне  и  членам  моей  семьи  предоставлено  указанное   жилое

помещение, с_____________________________________________________________

на______________________________________________________________________.

     Приложение:

     1. Копия трудовой книжки  заявителя,  заверенная  в  соответствии  с

действующим законодательством, с записью о переименовании организации

     на ___________________л.

     2. Копия дополнительного соглашения к  трудовому  договору  о  смене

наименования организации.

     Заявление  подписывается  заявителем  за  себя  лично  и  за   своих

малолетних детей в возрасте до 14 лет, несовершеннолетними членами  семьи

заявителя в возрасте от 14 до 18 лет при  наличии  согласия  их  законных

представителей и совершеннолетними членами  семьи  заявителя<*>.  Подписи

указанных лиц ставятся с расшифровкой.

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     4.__________________________________________________________________

     "___" ______________ 20___ г.

     --------------------------------

     <*> В случае если заявитель или совершеннолетний член его  семьи  не

может лично присутствовать при подаче  заявления,  его  подпись  подлежит

нотариальному удостоверению.