Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление гражданам жилых помещений
муниципального жилищного фонда по договорам
социального найма в связи с выселением из жилых
помещений, признанных непригодными для проживания,
и многоквартирных домов, признанных
аварийными и подлежащими сносу"

                                                                    Форма

                               Главе администрации_______________________

                               района города Челябинска__________________

от _____________________________________________________________________,

проживающего по адресу__________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность, __________ серия ______ номер _______,

кем и когда выдан документ _____________________________________________,

контактный телефон: ____________________________________________________.

                                Заявление

     В  связи  с  признанием  многоквартирного  дома,  расположенного  по

адресу: г. Челябинск, ул. ______________________, дом N _______  аварийным

и  подлежащим  сносу,  жилого  помещения,   расположенного   по   адресу:

г. Челябинск, ул. ________________________, дом N ________непригодным  для

проживания (нужное подчеркнуть и заполнить)

_________________________________________________________________________

  (реквизиты правового акта о признании жилищного фонда непригодным для

                               проживания)

прошу предоставить по договору социального найма жилое  помещение  мне  и

членам моей семьи:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

К заявлению прилагаю следующие документы:

1)______________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

3)______________________________________________________________________;

4)_______________________________________________________________________

     Достоверность  представленных  сведений   подтверждаю(ем),   даю(ем)

согласие на проверку и обработку своих персональных данных в соответствии

с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

Наниматель ___________ _____________________ "_____" ____________ 20__ г.

            (подпись)  (расшифровка подписи)

Члены семьи

нанимателя ___________ _____________________ "_____" ____________ 20__ г.

            (подпись)  (расшифровка подписи)

           ___________ _____________________ "_____" ____________ 20__ г.

            (подпись)  (расшифровка подписи)

           ___________ _____________________ "_____" ____________ 20__ г.

            (подпись)  (расшифровка подписи)

     Заявление  подписывается  заявителем  за  себя  лично  и  за   своих

малолетних детей в возрасте до 14 лет, несовершеннолетними членами  семьи

заявителя в возрасте от 14 до 18 лет при  наличии  согласия  их  законных

представителей и совершеннолетними членами семьи заявителя*.

--------------------------------

"*" в случае если заявитель или совершеннолетний член семьи заявителя  не

может лично присутствовать при подаче  заявления,  его  подпись  подлежит

нотариальному удостоверению

Документы проверил и заявление принял: __________________________________

                                          (Ф.И.О., подпись, должность)

_________________________________________________________________________