Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Изменение, расторжение договоров найма
жилых помещений специализированного
жилищного фонда"

                                                                    Форма

                                Главе администрации______________________

                                района города Челябинска_________________

от _____________________________________________________________________,

проживающего по адресу:

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность, ___________ серия _____ номер _______,

кем и когда выдан документ _____________________________________________,

контактный телефон: ____________________________________________________.

                                Заявление

     На основании _______________________________________________________

     (реквизиты правового акта о внесении изменения в правовой акт о

                     предоставлении жилого помещения

_________________________________________________________________________

                   специализированного жилищного фонда)

прошу внести изменение  в  договор  найма  служебного  жилого  помещения,

договор найма жилого помещения в муниципальном общежитии,  договор  найма

жилого помещения маневренного фонда (нужное подчеркнуть),  расположенного

по адресу:   г.   Челябинск,   ул.   _____________________________    дом

N ________, квартира N _______, в части _________________________________

_________________________________________________________________________

       (внесения новых членов семьи, указания нового места работы)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1)______________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

3)______________________________________________________________________.

     Достоверность  представленных  сведений   подтверждаю(ем),   даю(ем)

согласие на проверку и обработку своих персональных данных в соответствии

с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

Наниматель _________ _____________________ "_____" ______________ 20__ г.

           (подпись) (расшифровка подписи)

Члены семьи:                   ________________ _________________________

                               ________________ _________________________

                               ________________ _________________________

     Заявление  подписывается  заявителем  за  себя  лично  и  за   своих

малолетних детей в возрасте до 14 лет, несовершеннолетними членами  семьи

заявителя в возрасте от 14 до 18 лет при  наличии  согласия  их  законных

представителей и совершеннолетними членами семьи заявителя*.

--------------------------------

"*" в случае если заявитель или совершеннолетний член семьи заявителя  не

может лично присутствовать при подаче  заявления,  его  подпись  подлежит

нотариальному удостоверению