Приложение 4. Заявление

Приложение 4

                                  Главе Златоустовского городского округа

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  домашний адрес:________________________

                                  _______________________________________

                                  паспорт серия _______ N _______________

                                  кем и когда выдан _____________________

                                  _______________________________________

                                  в лице _______________________________,

                                  действующего на основании _____________

                                  контактный телефон:____________________

                                Заявление

     Прошу предоставить земельный участок для  индивидуального  жилищного

строительства.

     Испрашиваемое право _________________________

     Сведения о земельном участке:

     предполагаемая площадь _______________ кв. м,

     адресный ориентир __________________________________________________

     Настоящее заявление подано в  соответствии  с  сообщением  о  приеме

заявлений/сведения   о   публикации   сообщения   отсутствуют   (ненужное

зачеркнуть)

     Наименование источника публикации (при наличии)_____________________

     дата публикации _________.

     Приложение: 

     1. копия документа, удостоверяющего личность заявителя (заявителей),

являющегося физическим лицом,  либо  личность  представителя  физического

лица;

     2. копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя

физического лица, если с заявлением  обращается  представитель  заявителя

(заявителей);

     3.   схема   с   указанием   ориентиров,   позволяющих    определить

месторасположение земельного участка;

Дата                                                       Подпись