Приложение 7. Письменное согласие на обработку персональных данных

Приложение 7
к Положению о Почетной грамоте,
Благодарственном письме,
Поздравительном адресе,
Поздравительной телеграмме
Челябинской городской Думы

                                             В Челябинскую городскую Думу

                           Письменное согласие

                     на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие Челябинской городской  Думе,  расположенной  по  адресу:  г.

Челябинск,  пл. Революции,  2,  на  обработку  и  использование   данных,

содержащихся в настоящем заявлении, с  целью  оформления  документов  для

награждения.

1. Дата рождения ________________________________________________________

                                (число, месяц, год)

2. Пол __________________________________________________________________

                   (женский, мужской - указать нужное)

3. Серия и номер паспорта _______________________________________________

когда и кем выдан _______________________________________________________

4. Адрес регистрации по месту жительства ________________________________

                                           (адрес по месту регистрации,

_________________________________________________________________________

                           контактный телефон)

5. Должность, место работы (в соответствии с записью в трудовой книжке)

_________________________________________________________________________

6. Общий стаж работы _________ Стаж работы в отрасли ____________________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________

7. Образование, специальность ___________________________________________

8. Государственные награды ______________________________________________

9. Ученая степень _______________________________________________________

10. Специальное звание __________________________________________________

11. ИНН _________________________________________________________________

12.   Номер   страхового   свидетельства   государственного   пенсионного

страхования _____________________________________________________________

Об   ответственности    за    достоверность    представленных    сведений

предупрежден(-а).

Срок действия заявления - пять лет с даты подписания.

Подпись______________/_________________/    Дата "___"__________ 20__ г."