Приложение 5. Письменное согласие на обработку персональных данных

Приложение 5
к Положению
о Почетной грамоте,
Благодарственном письме,
Поздравительном адресе,
Поздравительной телеграмме
Совета депутатов Советского района
города Челябинска

           Письменное согласие на обработку персональных данных

    Я, ___________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие Совету депутатов Советского района,  расположенного по адресу:

г.  Челябинск,  ул.  Кирова,  10,  на  обработку  и  использование  данных,

содержащихся в настоящем заявлении, в порядке и на условиях,

    определенных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных",  с целью  оформления  документов для награждения Почетной грамотой

Совета  депутатов   Советского  района   (Благодарственным  письмом  Совета

депутатов Советского района).

    1. Дата рождения: _____________________________________________________

                                      (число, месяц, год)

    2. Серия и номер паспорта: ___________________________________________,

    когда и кем выдан: ____________________________________________________

    3. Адрес регистрации по месту жительства (с индексом): ________________

    4. Контактный телефон: ________________________________

    5. Должность,  место  работы  (в  соответствии  с  записью  в  трудовой

книжке): __________________________________________________________________

    6. Общий стаж работы: ______________ Стаж работы в отрасли: ___________

    Стаж работы в данном коллективе: ______________________________________

    7. Образование, специальность: ________________________________________

    8. Государственные награды: ___________________________________________

    9. Ученая степень: ____________________________________________________

    10. Специальное звание: _______________________________________________

    11. ИНН: ______________________________________________________________

    12. Номер   страхового   свидетельства   государственного   пенсионного

страхования: ______________________________________________________________

    Настоящее письменное согласие может быть  отозвано путем предоставления

в Администрацию  города Челябинска  заявления  в простой письменной форме в

соответствии  с   требованиями  действующего  законодательства   Российской

Федерации.

    Настоящее  письменное  согласие  действует  в течение  5 лет с даты его

подписания.

    Настоящим я подтверждаю достоверность и точность указанных в письменном

согласии сведений.

Подпись_____________/_______________/  Дата "___" _____________ 20__ г.