Приложение 2. Подписной лист для сбора подписей инициативной группы в поддержку правотворческой инициативы

Приложение 2
к Порядку реализации
правотворческой инициативы
в Калининском районе

                             Подписной лист

                  для сбора подписей инициативной группы

                  в поддержку правотворческой инициативы

по вопросу: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения	Серия и номер, дата выдачи паспорта (либо документа его заменяющего)	Адрес места жительства (полностью)	Личная подпись, дата	Личная подпись о согласии на обработку персональных данных
1.
2.
3.

Подписи в опросном листе удостоверяю:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, место регистрации, серия и номер паспорта или

   заменяющего его документа члена организационной группы, собиравшего

                                 подписи)

______________    ______________________    ___________________

  (подпись)        (фамилия и инициалы)           (дата)