Приложение N 1. Заявлениео предоставлении компенсации расходов на оплату молочных продуктов детям второго года жизни

Приложение N 1
к Административному регламенту
"Назначение и выплата компенсации
расходов на оплату молочных продуктов
детям второго года жизни"

                      Руководителю Управления социальной защиты населения

                      Златоустовского городского округа А.С. Иутину

                      от ________________________________________________

                      ____________________________________ (матери, отца)

                      паспорт: серия _______ N __________________________

                      кем выдан: ________________________________________

                      ___________________________________________________

                      дата выдачи: "_______" "_______________" _______ г.

                      адрес: 4562 , г. Златоуст ул.______________________

                      ________________________ дом N ______ кв. N _______

                       (указывается адрес по прописке, месту регистрации)

                      место фактического проживания: ул._________________

                      ____________________, дом N ________, кв. N _______

                      второй родитель прописан по адресу: г._____________

                      ул. ___________________ дом N ______, кв. N _______

                       (указывается адрес по прописке, месту регистрации)

                      адрес электронной почты ___________________________

                      ИНН заявителя, другого родителя (усыновителя)

                      ребенка____________________________________________

                      СНИЛС заявителя, другого родителя (усыновителя)

                      ребенка____________________________________________

                      телефон (с указанием кода) ________________________

                                Заявление

Прошу назначить мне компенсацию расходов  на  оплату  молочных  продуктов

детям второго года жизни на ребенка:_____________________________________

                              (фамилия, имя, отчество ребенка полностью)

________________________________ , родившегося "_____"_________ ______ г.

                                                (дата рождения ребенка)

Сообщаю, что (нужное подчеркнуть):

- c отцом (матерью) ребенка - состою в браке, брак расторгнут;

- в брак не вступал (а)-установление отцовства, являюсь одинокой матерью;

- являюсь опекуном ребенка (детей);

- отец (мать) ребенка - умер (а);

- отец ребенка (детей) - проходит военную службу по призыву;

- отец (мать) ребенка (детей)-отбывает наказание в виде лишения свободы;

- отец (мать) ребенка (детей) - находится в розыске;

- ребенок - инвалид.

- компенсация ранее назначалось в УСЗН  ЗГО,  не  назначалось  -  (нужное

подчеркнуть)

Состав семьи, учитываемый при назначении компенсации расходов  на  оплату

молочных продуктов детям второго года жизни на ребенка:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц и год рождения	Степень родства
1			заявитель
2
3
4
5
6
7

                          Расписка-уведомление:

Заявление и документы от

_________________________________________________________________________

для назначения компенсации расходов на оплату  молочных  продуктов  детям

второго  года  жизни  приняты  и  зарегистрированы  "_______"   "_______"

________ г.  за  N  ________  Компенсация  расходов  на  оплату  молочных

продуктов в размере "_______________" рублей будет  выплачена  в  течение

1-1,5 месяцев.

"______" "_______" 20 г. инспектор ______________ / _________/

     Для назначения компенсации расходов  на  оплату  молочных  продуктов

детям второго года жизни представляю следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество листов
1	Паспорт заявителя - копии страниц: титульный лист, прописка, семейное положение)	1
2	Свидетельство о рождении ребенка - копия	1
3	Справка управления образования по месту проживания ребенка о постановке его в очередь на прием в государственную или муниципальную образовательную организацию, реализующую образовательную программу дошкольного образования, и об отсутствии на момент обращения за назначением и выплатой ежемесячного пособия свободных мест в ней, либо справка об отсутствии в населенных пунктах государственной или муниципальной образовательной организации, реализующей образовательную программу дошкольного образования, либо справка врачебной комиссии медицинской организации о наличии у ребенка заболевания, которое препятствует посещению им указанных организаций.
4	Заключение (справка) о наличии ВИЧ-инфекции
5	Документы, выданные уполномоченными органами и организациями о регистрации заявителя и ребенка, а также других членов семьи заявителя по месту жительства (месту пребывания) на территории Златоустовского городского округа, подтверждающие их совместное проживание (свидетельство о регистрации по месту пребывания, акт обследования)
6	Копия акта органа опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки (при обращении опекуна)
7	Свидетельство: о заключении (расторжении) брака, об установлении отцовства, о перемене имени (фамилии), о смерти - копии.
8	Свидетельство частного предпринимателя - копия
9	Сберкнижка или приходный ордер к пластиковой карте - копия	1
10	Документы, подтверждающие доход каждого члена семьи за последние три месяца, предшествующих месяцу обращения заявителя, для определения среднедушевого дохода семьи, дающего право на получение государственной услуги
	Справки: о всех видах заработной платы, пенсии, стипендии, пособия по берем. и родам (ед. пособия берем. жене в/сл. и ежемесячного пособия на ребенка в/сл., проход. в/сл. по призыву), по уходу за ребенком до 1,5 лет (до 3-х лет), алиментах на содержание детей, о размере ежемесячной денежной выплате многодетной семье по оплате жилого помещения и коммунальных услуг. Декларация Индивидуального предпринимателя, подтверждающая доход за истекший квартал
11	Кассовые и товарные чеки на приобретение молочных продуктов
12	Документы, подтверждающие отсутствие доходов семьи:
	Трудовая книжка, содержащая сведения о последнем месте работы (в случае отсутствия трудовой книжки прилагается объяснительная, в которой указываются сведения о том, что он (она) нигде не работал (а) и не работает по трудовому договору, не осуществляет деятельность в качестве ИП).
	Справка из государственного учреждения "Центр занятости населения г. Златоуста" о регистрации в качестве безработного.
	на детей одиноких матерей - справка Ф-25 органа записи актов гражданского состояния
	на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов - сообщение о нахождении его в розыске или справка о том, что должник отбывает наказание в виде лишения свободы
	для детей военнослужащих, проходящих в/службу по призыву - справка из воинской части (или военного комиссариата) о прохождении отцом ребенка военной службы

     Обязуюсь сообщить в орган социальной защиты населения не позднее чем

в десятидневный срок  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  изменение

размера компенсации или  прекращение  её  выплаты,  усыновление  ребенка,

лишение родительских прав, ограничение в родительских правах, определение

ребенка на полное государственное обеспечение, изменение  доходов  семьи,

дающих право на получение компенсации, выезд за пределы  района  (города,

области) на постоянное место жительства, прекращение розыска  должника  и

другие обстоятельства, смерть ребенка, освобождение, отстранение  опекуна

от исполнения им своих обязанностей и др.)

     Я предупрежден (а) о полной материальной  ответственности  в  случае

представления недостоверных сведений о составе  семьи  и  размере  дохода

семьи.

     Прошу перечислить пособие через: филиал банка

_________________________________________________________________________

на счет N:

_________________________________________________________________________

"______"______________20 г.  подпись заявителя __________/______________/

Рег. N _____ от "________" ___________20 г.

Инспектор управления социальной защиты

населения Златоустовского городского округа ____________ /______________/

     Вы  обязаны:  своевременно  извещать  Управление  социальной  защиты

населения  Златоустовского   городского   округа   о   наступлении   выше

перечисленных обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты  компенсации

расходов на оплату молочных продуктов детям второго года жизни.