Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Административному регламенту
"Назначение и выплата компенсации
расходов на оплату молочных продуктов
детям второго года жизни"

                                 Согласие

                     на обработку персональных данных

Я,______________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество без сокращений)

действующий за себя и от имени своих несовершеннолетних детей:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество ребенка (детей),  число,  месяц  и  год  рождения

ребенка (детей)  -  данная  строка  указывается  в  случае  необходимости

обработки персональных данных несовершеннолетних детей заявителя, который

выражает согласие как законный представитель детей)

Зарегистрированной (ого) по адресу: Индекс _______ Область_______________

Город _______________, Улица ______________________, Дом ______, Корпус__

Квартира _____, Гражданство ____________ Резидент_______ Нерезидент _____

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

_______________________________________________

Страховое пенсионное свидетельство

______________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: Паспорт: серия _________________ номер

_______________________ дата выдачи ________________ кем выдан __________

_________________________________________________________________________

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального  закона  от  27  июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое  согласие  на

обработку   оператором   моих   персональных   данных,   включая    сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных  данных,  с  целью  предоставления

муниципальной услуги "Назначение и выплата компенсации расходов на оплату

молочных продуктов детям  второго  года  жизни",  предоставление  которой

регламентировано Решение Собрания  депутатов  Златоустовского  городского

округа  от  25.12.2014  г.  N  66-ЗГО  "Об  установлении  на   территории

Златоустовского  городского   округа   дополнительной   меры   социальной

поддержки в виде компенсации расходов на оплату молочных продуктов  детям

второго года жизни".

     Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие

N п/п	Персональные данные	Согласие
		ДА	НЕТ
1. Общая информация
	Фамилия
	Имя
	Отчество
	Год, месяц, дата и место рождения (документы, их реквизиты)
	Паспортные данные (документы, их реквизиты)
	Данные свидетельства о рождении моих детей (документы, их реквизиты)
	Данные из актов гражданского состояния (документы, их реквизиты)
	Адрес места жительства (документы, их реквизиты)
	Семейное положение (документы, их реквизиты)
	СНИЛС, ИНН
	Справки о получении/неполучении пособия по безработице из органов службы занятости.
	Справки о статусе индивидуального предпринимателя
	Справка филиала N 5 ГУ - Челябинского регионального отделения Фонда социального страхования РФ об уплате страховых взносов и получении /неполучении ежемесячного пособия по уходу за ребенком.
	Справки о получении/неполучении государственного пособия на ребенка
2. Другая информация

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством

составления соответствующего письменного документа,  который  может  быть

направлен мной в адрес оператора по почте заказным письмом с уведомлением

о вручении либо вручен лично под расписку представителю оператора

 "___"__________ 20 г. / _______________/______________________ /

                                          (подпись заявителя)