Приложение

Приложение
к постановлению Законодательного
Собрания Челябинской области
от 27 ноября 2014 г. N 2353

"Приложение
к Положению о порядке и условиях выплаты
ежемесячной доплаты к страховой пенсии
гражданам Российской Федерации,
осуществлявшим полномочия депутата
Законодательного Собрания
Челябинской области
на профессиональной постоянной основе

_________________________________________________________________________

         (наименование должности, фамилия и инициалы руководителя

_________________________________________________________________________

      структурного подразделения Правительства Челябинской области)

от ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

Домашний адрес с индексом _______________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

                                Заявление

     В соответствии с Законом Челябинской  области  "О  статусе  депутата

Законодательного   Собрания Челябинской  области"  прошу  установить  мне

ежемесячную  доплату  к  страховой  пенсии   (возобновить   мне   выплату

ежемесячной доплаты к страховой пенсии),  назначенной  в  соответствии  с

Федеральным законом "О страховых  пенсиях"  или  досрочно  оформленной  в

соответствии с Законом Российской  Федерации  "О  занятости  населения  в

Российской  Федерации".

Страховую пенсию ________________________________________________________

                               (вид пенсии)

получаю в _______________________________________________________________

           (наименование органа, назначающего страховую пенсию)

     При  замещении  государственной  должности   Российской   Федерации,

государственной должности Челябинской области, государственной  должности

иных субъектов Российской Федерации, муниципальной должности,  назначении

мне пенсии за выслугу  лет,  ежемесячного  пожизненного  содержания,  при

установлении мне пожизненного ежемесячного материального обеспечения, при

установлении в соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации,

Челябинской  области,  нормативными  правовыми  актами  органов  местного

самоуправления   ежемесячной  доплаты   к  страховой  пенсии  обязуюсь  в

5-дневный   срок   сообщить   об   этом   в  соответствующее  структурное

подразделение  Правительства  Челябинской  области  и  в орган социальной

защиты  населения, производящий выплату доплаты к страховой пенсии.

"____" _____________ г.    _____________________     ____________________

                            (подпись заявителя)       (инициалы, фамилия

                                                          заявителя)

Заявление зарегистрировано:

"____" _____________ г.    _____________________     ____________________

Место печати                    (подпись)              (фамилия, имя,

                                                     отчество и должность

                                               работника, уполномоченного

                                              регистрировать заявления)".