Приложение N 4. Акт приемочной комиссии о приемке помещения после переустройства и (или) перепланировки при переводе жилого помещения в нежилое помещение (нежилого помещения в жилое помещение)

Приложение N 4
к постановлению
администрации города
от 25 июля 2013 г. N 9881-П

                                                               Утверждаю:

                                         Председатель приемочной комиссии

                                         ________  ________________

                                        (подпись)     (Ф.И.О.)

                   Акт N __________ от ________________

   приемочной комиссии о приемке помещения после переустройства и (или)

     перепланировки при переводе жилого помещения в нежилое помещение

                  (нежилого помещения в жилое помещение)

     "___"_______________ 20___ года   приемочная   комиссия, в  составе:

     Председатель комиссии

________________________________________________________________________;

     Члены комиссии:

1. Начальник отдела градостроительного контроля управления архитектуры  и

градостроительства администрации города

     ______________________________

                (Ф.И.О.)

2.   Представитель   организации,   разработчика   проекта    работ    по

переустройству и (или) перепланировке помещения

     ______________________________

                (Ф.И.О.)

3.  Представитель  подрядчика  (подрядной  организации),   осуществлявшей

переустройство и (или) перепланировку помещения

     ______________________________

                (Ф.И.О.)

                             установила:

     1. Собственником (пользователем) помещения

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. физического лица, наименование юридического лица)

предъявлено  к  приемке  после  переустройства  и  (или)   перепланировки

____________________________________ помещение по

 (вид помещения - жилое или нежилое)

адресу: г. Магнитогорск, ________________________________________________

                            (адрес помещения)

     2.  Переустройство  и   (или)   перепланировка   осуществлялись   на

основании:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

(перечень документов, являющихся основанием для ведения работ)

     3. Проектная документация на переустройство и (или) перепланировку N

_______________________________________________________________________,

                      (шифр проектной документации)

    разработана ______________________________________________________

                   (наименование проектной организации)

4.  Переустройство  и  (или)   перепланировка   производились   подрядной

организацией

______________________________________________________________

______________________________________________________________,

    (наименование подрядчика, N и дата договора)

выполнившей следующие виды работ:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

      (перечень видов работ, проведенных в соответствии с проектной

                              документацией)

     5. Работы осуществлены в сроки:

________________________________________________________________________

                         (сроки проведения работ)

     6. Предъявленный к приемке объект имеет следующие показатели:

Показатели	Единица измерения	По проекту	Фактически
1	2	3	4
общая площадь	м2
этажность	шт.
строительный объем	м3
материалы фундамента	вид
материалы стен	вид
материалы перекрытий	вид
материалы кровли	вид

     На основании итогового осмотра  помещения  и  после  ознакомления  с

предоставленными документами комиссия  решила:  предъявленные  к  приемке

работы по переустройству и

(или) перепланировке _______________________________ помещения по адресу:

                  (вид помещения - жилое или нежилое)

 г. Магнитогорск, ___________________________________________________

                            (адрес помещения)

допустимо  сохранить в переустроенном и (или) перепланированном состоянии.

Председатель приемочной комиссии:

       ______________         ______________________________

         (подпись)                      (Фамилия И.О.)

Члены приемочной комиссии:

1. ______________         ______________________________

    (подпись)                    (Фамилия И.О.)

2. ______________         ______________________________

    (подпись)                    (Фамилия И.О.)

3. ______________         ______________________________

    (подпись)                    (Фамилия И.О.)

4. ______________         ______________________________

    (подпись)                    (Фамилия И.О.)

5. ______________         ______________________________

     (подпись)                   (Фамилия И.О.)