Приложение 6. Заявление о предоставлении мест детям в организациях, реализующих основную общеобразовательную программу дошкольного образования

Приложение 6
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Прием заявлений, постановка
на учет и зачисление детей в муниципальные дошкольные
образовательные учреждения, реализующие основную
общеобразовательную программу дошкольного образования"

                                Заявление

              о предоставлении мест детям в организациях,

     реализующих основную общеобразовательную программу дошкольного

                        образования (далее - д/с)

     Прошу предоставить моему ребенку место в  детском  саду  и   сообщаю

следующие сведения:

1. Сведения о ребенке

1.1. Фамилия: Никитин

1.2. Имя: Никита

1.3. Отчество (при наличии): Евгеньевич

1.4. Дата рождения: 25.12.2013

1.5. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность:

1.5.1. Серия: IV-ЯЩ

1.5.2. Номер: 123456

2. Сведения о заявителе

2.1. Фамилия: Никитин

2.2. Имя: Евгений

2.3. Отчество (при наличии): Эмануилович

3. Способ информирования заявителя (указать не менее двух)

3.1. Почта (адрес проживания): 456770,  Челябинская  обл.,  г.  Снежинск,

пр-кт. Мира, д. 1, кв. 126

3.2. Телефонный звонок (номер телефона): ________________________________

3.3. Электронная почта (E-mail): nik74@yandex.ru ________________________

3.4. Служба текстовых сообщений (sms) (номер телефона): _________________

4. Право на вне-/первоочередное предоставление места для  ребенка  в  д/с

(подтверждается документом)

Первоочередное

5. Предпочтения Заявителя

5.1. Предпочитаемые детские сады (указать не более 5):

МБДОУ N 3, МБДОУ N 6, МБДОУ N 8

5.2. Предлагать только д/с, указанные в заявлении

5.3. Предпочитаемый режим пребывания в д/с:

5.3.1. Полный день

5.3.2. Круглосуточное пребывание

5.3.3. Кратковременное пребывание

5.4. В случае отсутствия постоянного места, прошу предоставить  временное

место

5.5. Предпочитаемая дата  предоставления  места  для  ребенка  в  д/с:  1

сентября 2015 г.

6. Вид д/с для детей с ограниченными возможностями здоровья

(подтверждается документом): Без ограничений

7. Дата и время регистрации заявления: 14.01.2014 18:29:28

8. Вид заявления:

8.1. первичное     8.2. перевод     8.3. уточнение сведений

                                          В органы Управления образования

                                          от ____________________________

                                          зарегистрированного по адресу:

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                            7513 123456 (Паспорт РФ)

                                Заявление

               о согласии на обработку персональных данных

     Настоящим заявлением я, _____________________________________, своей

волей и в своем интересе даю согласие  на  обработку  моих   персональных

данных органам управления образования ___________________________________

________________________________________________________________.

     Цель обработки персональных данных: обеспечение соблюдения законов и

иных нормативных правовых актов РФ, постановка в очередь и  зачисление  в

образовательные учреждения.

     Перечень персональных данных, на обработку  которых  дано  настоящее

согласие:

     фамилия,  имя,  отчество  заявителя  и/или  законного  представителя

ребенка;

     данные документа, удостоверяющего личность заявителя и/или законного

представителя ребенка;

     данные о родстве ребенка с законным представителем ребенка;

     фамилия, имя, отчество ребенка;

     данные документа, удостоверяющего личность ребенка;

     сведения о контактных данных заявителя и/или законного представителя

ребенка;

     сведения  об  адресе  места  жительства  ребенка,  заявителя   и/или

законного представителя ребенка.

     Перечень действий с персональными  данными,  на  совершение  которых

дается согласие: сбор, систематизация,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

     Способы обработки персональных  данных:  на  бумажных  носителях;  в

информационных системах персональных данных с использованием и без

     использования средств автоматизации, а также смешанным способом; при

участии и при непосредственном участии человека.

     Срок, в течение которого  действует  согласие:  до  достижения  цели

обработки персональных данных или до момента утраты  необходимости  в  их

достижении.

     Настоящее согласие может быть отозвано мной путем  подачи  в  органы

Управления образованием письменного заявления об отзыве согласия.

Дата _________________

_____________________ (_______________________)

       подпись           расшифровка подписи

     В случае изменения данных, указанных  в  заявлении,  обязуюсь  лично

уведомить Управление образования и при невыполнении настоящего условия не

предъявлять претензий.

Подпись специалиста, принявшего заявление

___________________________________

Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю

"____" ___________ 20___ г.