Приложение 2. Заявка на соискание премии "Признание"

Приложение 2
к Положению о премии
"Признание"

                                                                    Форма

                                  Заявка

                     на соискание премии "Признание"

               в номинации ________________________________

                                (для физических лиц)

1. Фамилия ______________________________________________________________

2. Имя __________________________________________________________________

3. Отчество _____________________________________________________________

4. Дата рождения (число, месяц, год) ____________________________________

5. Образование, когда и какие образовательные учреждения окончил ________

6.   Государственные,    отраслевые    награды,    присвоенные    звания,

государственные и областные премии (дата награждения или присвоения)_____

7. Сфера деятельности ___________________________________________________

8. Перечень социальных проектов и  программ,  реализуемых  на  территории

города Челябинска _______________________________________________________

9. Количество участников социальных проектов и программ _________________

10. Участие в благотворительных программах, акциях, волонтерство ________

11. Адрес  регистрации  по  месту  жительства  (с  индексом),  контактный

телефон__________________________________________________________________

12. Серия и номер паспорта, когда и кем  выдан  (приложить  копию  первой

страницы паспорта) ______________________________________________________

13.   Номер   страхового   свидетельства   государственного   пенсионного

страхования _____________________________________________________________

14. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _____________________

Подпись кандидата ______________________

Подпись руководителя органа, выдвинувшего кандидата _____________________

Место для печати