Приложение N 3. Представление к награждению премией Законодательного Собрания Челябинской области работникам дорожной отрасли

Приложение N 3 к постановлению
Законодательного Собрания
Челябинской области
от 31 мая 2012 г. N 978

                              Представление

             к награждению премией Законодательного Собрания

             Челябинской области работникам дорожной отрасли

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Место работы (приложить копию первой страницы устава организации) ____

4. Должность ____________________________________________________________

5. Образование, когда и какие образовательные учреждения окончил ________

6. Специальность по диплому _____________________________________________

7. Государственные,     отраслевые    награды,    присвоенные     звания,

государственные и областные премии (дата награждения или присвоения) ____

8. Участие в работе представительных органов ____________________________

9. Общий стаж работы ___________. Стаж работы в дорожной отрасли ________

10. Домашний адрес (с индексом), телефон (домашний, рабочий) ____________

11. Серия и номер  паспорта,  когда  и кем выдан  (приложить копию первой

страницы паспорта) ______________________________________________________

12. Номер страхового свидетельства пенсионного фонда ____________________

13. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _____________________

     Биографические   данные,  данные  о  трудовой  деятельности,   учебе

кандидата соответствуют  документам,  удостоверяющим  личность,  записям

в  трудовой книжке, документам об образовании.

Подпись руководителя органа (организации),

выдвинувшего (выдвинувшей) кандидата                _____________________

                                                     (инициалы, фамилия)

Место печати                               "___" ________________ 20__ г.