Приложение. Представление к награждению медалью Законодательного Собрания Челябинской области "За заслуги в законотворческой деятельности"

Приложение к Положению о медали
Законодательного Собрания
Челябинской области
"За заслуги в законотворческой деятельности"

                              Представление

                          к награждению медалью

              Законодательного Собрания Челябинской области

               "За заслуги в законотворческой деятельности"

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Число, месяц, год рождения ______________________________________

     3. Образование _____________________________________________________

     4. Место работы (полное наименование) ______________________________

     5. Должность _______________________________________________________

     6. Домашний адрес с индексом _______________________________________

     7. Паспортные данные: серия ____, номер _____, кем выдан ___________

_______________________________________, дата выдачи ____________________

     8.  Номер  страхового  свидетельства  государственного   пенсионного

страхования _____________________________________________________________

     9. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________

     10. Телефон ________________________________________________________

Руководитель государственного органа

Челябинской области, органа местного

самоуправления муниципального

образования Челябинской области,

федерального органа государственной власти ______________________________

                                                 (инициалы, фамилия)