Приложение 3. Представление к награждению премией Законодательного Собрания Челябинской области в сфере молодежной политики

Приложение 3
к постановлению
Законодательного Собрания
Челябинской области
от 19 декабря 2013 г. N 1803

                              Представление

  к награждению премией Законодательного Собрания Челябинской области в

                        сфере молодежной политики

     1. Фамилия _________________________________________________________

     Имя_________________________________________________________________

     Отчество____________________________________________________________

     2. Число, месяц, год рождения_______________________________________

     3. Место работы  (приложить  копию  первой  страницы  учредительного

документа организации) __________________________________________________

     4. Должность _______________________________________________________

     5. Образование, когда и какие образовательные учреждения окончил____

_________________________________________________________________________

     6. Специальность по диплому ________________________________________

     7.  Государственные,   отраслевые   награды,   присвоенные   звания,

государственные и областные премии (дата награждения или присвоения) ____

_________________________________________________________________________

     8. Домашний адрес (с индексом), контактные телефоны

     9. Серия и номер паспорта, когда и кем выдан (приложить копию первой

страницы паспорта и страницы с регистрацией по месту жительства) ________

_________________________________________________________________________

     10. Номер страхового свидетельства пенсионного фонда________________

     11. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

     Биографические  данные,  данные  о  трудовой   деятельности,   учебе

кандидата соответствуют документам, удостоверяющим  личность,  записям  в

трудовой книжке, документам об образовании.

     Руководитель органа, представившего

     (выдвинувшего) кандидата ___________           _____________________

                               (подпись)             (инициалы, фамилия)

     Место печати                                   "___"_________ 20__г.

     Примечание. При выдвижении кандидатом  молодой  семьи  представление

заполняется отдельно на каждого из супругов.