Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к Административному регламенту
"Назначение и выплата пенсии за выслугу лет
муниципальным служащим
Златоустовского городского округа"

                                  Главе Златоустовского городского округа

                                  _______________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                  _______________________________________

                                     (место работы, должность заявителя)

                                  Домашний адрес

                                  _______________________________________

                                  Телефон _______________________________

                                Заявление

     Прошу приостановить (прекратить, возобновить) мне выплату пенсии  за

выслугу лет на основании

_________________________________________________________________________

    (решение соответствующего органа (о возобновлении государственной

           (муниципальной) службы, прекращении государственной

_________________________________________________________________________

      (муниципальной) службы, о назначении пенсии за выслугу лет или

        ежемесячного пожизненного содержания, или дополнительного

_________________________________________________________________________

 ежемесячного материального обеспечения, или установления дополнительного

        пожизненного ежемесячного материального обеспечения, либо

_________________________________________________________________________

    установления ежемесячной доплаты к пенсии или назначения пенсии за

 выслугу лет, выезда на постоянное место жительства за пределы Российской

                                Федерации)

     К заявлению прилагается (необходимое выбрать):

     1. Копия приказа (распоряжения) о назначении на  должность,  занятие

которой влечет приостановление выплаты пенсии за выслугу лет;

     2.  Копия  приказа  (распоряжения)  об  освобождении  от  должности,

занятие которой влечет приостановление выплаты пенсии за выслугу лет;

     3. Копия решения  уполномоченного  органа  о  назначении  пенсии  за

выслугу лет или ежемесячного пожизненного содержания, или дополнительного

ежемесячного материального обеспечения, или установления  дополнительного

пожизненного ежемесячного материального  обеспечения,  либо  установления

ежемесячной доплаты к пенсии или назначения пенсии за выслугу лет.

"____" ________________ _____ г.               __________________________

                                                   (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано _____________________ ______ г.

   Место

для печати

          _______________________________________________________________

          (должность работника, уполномоченного регистрировать заявления)

                    ________________  ___________________________________

                        (подпись)             (инициалы, фамилия)