Приложение 1. Заявление о назначении компенсации расходов на оплату молочных продуктов детям второго года жизни

Приложение 1
к Административному регламенту
"Назначение и выплата компенсации
расходов на оплату молочных продуктов
детям второго года жизни"

                          Руководителю Управления социальной защиты

                          населения Златоустовского городского округа

                          А.С. Иутину

                          от ____________________________________________

                          ________________________________ (матери, отца)

                          паспорт: серия _______ N ______________________

                          кем выдан: ____________________________________

                          _______________________________________________

                          дата выдачи: "_______" ________________"____ г.

                          адрес: 4562 , г. Златоуст ул.__________________

                          _________________________ дом N ____ кв. N ____

                              (указывается адрес по прописке, месту

                                           регистрации)

                          место фактического проживания:

                          ул. __________________________________________,

                          дом N ________, кв. N _____

                          второй родитель прописан по адресу:

                          г.________________  ул. _______________________

                          дом N ______, кв. N _____

                              (указывается адрес по прописке, месту

                                            регистрации)

                          адрес электронной почты _______________________

                          ИНН заявителя, другого родителя (усыновителя)

                          ребенка _______________________________________

                          СНИЛС заявителя, другого родителя (усыновителя)

                          ребенка _______________________________________

                          телефон (с указанием кода) ____________________

                                Заявление

     Прошу  назначить  мне  компенсацию  расходов  на   оплату   молочных

продуктов детям второго года жизни на ребенка: __________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество ребенка полностью)

________________________________ , родившегося "_____"_________ ______ г.

                                                (дата рождения ребенка)

Сообщаю, что (нужное подчеркнуть):

- c отцом (матерью) ребенка - состою в браке, брак расторгнут;

- в брак не  вступал  (а)  -  установление  отцовства,  являюсь  одинокой

матерью;

- являюсь опекуном ребенка (детей);

- отец (мать) ребенка - умер (а);

- отец ребенка (детей) - проходит военную службу по призыву;

- отец (мать)  ребенка  (детей)  -  отбывает  наказание  в  виде  лишения

свободы;

- отец (мать) ребенка (детей) - находится в розыске;

- ребенок - инвалид;

- компенсация ранее назначалось в УСЗН  ЗГО,  не  назначалось  -  (нужное

подчеркнуть)

Состав семьи, учитываемый при назначении компенсации расходов  на  оплату

молочных продуктов детям второго года жизни на ребенка:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц и год рождения	Степень родства
1			заявитель
2
3
4
5
6
7

     Для назначения компенсации расходов на  оплату  молочных   продуктов

детям второго года жизни представляю следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество листов
1	Паспорт заявителя - копии страниц: титульный лист, прописка, семейное положение)	1
2	Свидетельство о рождении ребенка - копия	1
3	Справка управления образования по месту проживания ребенка о постановке его в очередь на прием в государственную или муниципальную образовательную организацию, реализующую образовательную программу дошкольного образования, и об отсутствии на момент обращения за назначением и выплатой ежемесячного пособия свободных мест в ней, либо справка об отсутствии в населенных пунктах государственной или муниципальной образовательной организации, реализующей образовательную программу дошкольного образования, либо справка врачебной комиссии медицинской организации о наличии у ребенка заболевания, которое препятствует посещению им указанных организаций.
4	Заключение (справка) о наличии ВИЧ-инфекции
5	Документы, выданные уполномоченными органами и организациями о регистрации заявителя и ребенка, а также других членов семьи заявителя по месту жительства (месту пребывания) на территории Златоустовского городского округа, подтверждающие их совместное проживание (свидетельство о регистрации по месту пребывания, акт обследования)
6	Копия акта органа опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки (при обращении опекуна)
7	Свидетельство: о заключении (расторжении) брака, об установлении отцовства, о перемене имени (фамилии), о смерти - копии.
8	Свидетельство частного предпринимателя - копия
9	Сберкнижка или приходный ордер к пластиковой карте - копия	1
10	Документы, подтверждающие доход каждого члена семьи за последние три месяца, предшествующих месяцу обращения заявителя, для определения среднедушевого дохода семьи, дающего право на получение государственной услуги
	Справки: о всех видах заработной платы, пенсии, стипендии, пособия по берем. и родам (ед. пособия берем. жене в/сл. и ежемесячного пособия на ребенка в/сл., проход. в/сл. по призыву), по уходу за ребенком до 1,5 лет (до 3-х лет), алиментах на содержание детей, о размере ежемесячной денежной выплате многодетной семье по оплате жилого помещения и коммунальных услуг. Декларация Индивидуального предпринимателя, подтверждающая доход за истекший квартал
11	Кассовые и товарные чеки на приобретение молочных продуктов
12	Документы, подтверждающие отсутствие доходов семьи:
	Трудовая книжка, содержащая сведения о последнем месте работы (в случае отсутствия трудовой книжки прилагается объяснительная, в которой указываются сведения о том, что он (она) нигде не работал (а) и не работает по трудовому договору, не осуществляет деятельность в качестве ИП).
	Справка из государственного учреждения "Центр занятости населения г. Златоуста" о регистрации в качестве безработного.
	на детей одиноких матерей - справка Ф-25 органа записи актов гражданского состояния
	на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов - сообщение о нахождении его в розыске или справка о том, что должник отбывает наказание в виде лишения свободы
	для детей военнослужащих, проходящих в/службу по призыву - справка из воинской части (или военного комиссариата) о прохождении отцом ребенка военной службы

     Обязуюсь сообщить в орган социальной защиты населения не позднее чем

в десятидневный срок о  наступлении  обстоятельств,  влекущих   изменение

размера компенсации или прекращение  её  выплаты,  усыновление   ребенка,

лишение родительских прав, ограничение в родительских правах, определение

ребенка на полное государственное обеспечение, изменение доходов   семьи,

дающих право на получение компенсации, выезд за пределы района   (города,

области) на постоянное место жительства, прекращение розыска должника   и

другие обстоятельства, смерть ребенка, освобождение, отстранение опекуна

от исполнения им своих обязанностей и др.)

     Я предупрежден (а) о полной материальной ответственности  в   случае

представления недостоверных сведений о составе семьи  и  размере   дохода

семьи.

     Прошу    перечислить     пособие     через:     филиал     банка

_________________________________________________________________________

на счет N: ______________________________________________________________

"______"_______________20 г. подпись заявителя _________/_______________/

Рег. N _____ от "________" ___________20 г.

Инспектор управления социальной защиты

населения Златоустовского городского округа ____________ /______________/

Вы обязаны: своевременно извещать Управление социальной защиты  населения

Златоустовского  городского  округа  о  наступлении  выше   перечисленных

обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты  компенсации  расходов  на

оплату молочных продуктов детям второго года жизни

                          Расписка-уведомление:

Заявление и документы от ________________________________________________

для назначения компенсации расходов на оплату  молочных  продуктов  детям

второго  года  жизни  приняты  и  зарегистрированы  "_______"   "_______"

________ г. за N ________

Компенсация   расходов   на   оплату   молочных   продуктов   в   размере

"________________"  рублей  будет  выплачено  в  течение  1-1,5  месяцев.

"______" "_______" 20 г. инспектор _________ / _________/