Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Положению о назначении, перерасчете и выплате
пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим должности
муниципальной службы города Челябинска

                           ______________________________________________

                              (наименование должности, инициалы и фамилия

                           ______________________________________________

                             руководителя органа местного самоуправления)

                           ______________________________________________

                                        (фамилия, имя отчество заявителя)

                           ______________________________________________

                                      (место работы, должность заявителя)

                           Домашний адрес: ______________________________

                                                (указать почтовый индекс)

                           ______________________________________________

                           Телефоны: ____________________________________

                                                               (домашний)

                                     ____________________________________

                                                              (служебный)

                                Заявление

     В  соответствии  с  Законом  Челябинской  области  "О  регулировании

муниципальной службы в Челябинской области" прошу установить  (произвести

перерасчет, приостановить, возобновить выплату)  мне  пенсию  за  выслугу

лет.

     Трудовую пенсию по _________________________________________________

                                     (указать вид пенсии)

получаю в _______________________________________________________________

                        (указать точное наименование органа,

_________________________________________________________________________

                     выплачивающего трудовую пенсию)

     Обязуюсь в пятидневный срок уведомить письменно орган, выплачивающий

мне пенсию за выслугу лет, в следующих случаях:

     1.    поступления    (возвращения)    вновь     на     муниципальную

(государственную) службу;

     2. назначения иной пенсии за выслугу лет;

     3.   установления   ежемесячного   пожизненного    содержания    или

установления  дополнительного  пожизненного  ежемесячного   материального

обеспечения;

     4.  в  иных,  установленных  пенсионным  законодательством  случаях,

влекущих за собой изменение пенсии за выслугу лет.

     Пенсию за выслугу лет прошу перечислять на л/счет ________________ в

___________________________________, либо на почтовое отделение N _______

(наименование кредитной организации)

 "_____" __________ 20__ г.                       _______________________

                                                    (подпись заявителя)