Приложение 6. Заявление

Информация об изменениях:

Решением Челябинской городской Думы первого созыва от 24 марта 2015 г. N 7/18 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 6
к Положению
о переселении граждан из жилых помещений,
признанных непригодными для проживания, и многоквартирных домов,
признанных аварийными и подлежащими сносу
или реконструкции, в городе Челябинске

(с изменениями от 26 июня 2012 г., 25 ноября 2014 г., 24 марта 2015 г.)

                                               Главе Администрации города

                                               Челябинска

                                               от _______________________

                                                 (фамилия, имя, отчество,

                                               __________________________

                                                   паспортные данные,

                                               __________________________

                                                   место жительства)

                                Заявление

     В  связи  с  признанием  многоквартирного  дома,  расположенного  по

адресу: _________________________________________________________________

аварийным и подлежащим сносу или реконструкции, жилого помещения,

расположенного по адресу: _______________________________________________

______________________________________________ непригодным для проживания

                     (нужное подчеркнуть и заполнить)

_________________________________________________________________________

                     (реквизиты заключения комиссии)

_________________________________________________________________________

  (реквизиты правового акта о признании жилищного фонда непригодным для

                               проживания)

прошу  предоставить  по  договору  социального  найма  жилое   помещение,

расположенное по адресу: _____________________________________

__________________________, общей площадью __________________ кв. м, этаж

_________________, количество комнат ___________ мне и членам моей семьи:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________.

     При рассмотрении заявления о предоставлении  жилого  помещения  я  и

члены  моей   семьи   даем   согласие   на   обработку   (включая   сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование) принадлежащих нам персональных  данных  в  соответствии  с

Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

и проверку представленных нами сведений.

     Об ответственности и последствиях за предоставление заведомо  ложных

документов и сведений, послуживших основанием для  предоставления  жилого

помещения, уведомлены.

     Заявление  подписывается  заявителем  за  себя  лично  и  за   своих

малолетних детей в возрасте до 14 лет, несовершеннолетними членами  семьи

заявителя в возрасте от 14 до 18 лет при  наличии  согласия  их  законных

представителей и совершеннолетними членами семьи заявителя  <*>.  Подписи

указанных лиц ставятся с расшифровкой.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ________________ 20__ г.

--------------------------------

<*> - в случае если заявитель или  совершеннолетний  член  его  семьи  не

может лично присутствовать при подаче  заявления,  его  подпись  подлежит

нотариальному удостоверению

Документы проверил и заявление принял: __________________________________

                                 (фамилия, инициалы, подпись, должность)