Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту

                               Начальнику Управления архитектуры и

                               градостроительства (главному архитектору)

                               С.Т. Дербенцеву

                               От _______________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               (для физических лиц - ФИО, ИНН, ОГРНИП

                               - для индивидуальных предпринимателей;

                               для юридических лиц - полное наименование

                               организации, ИНН, ОГРН в лице - должность,

                               ФИО)

                               Адрес, почтовые реквизиты:________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               (для физических лиц - адрес регистрации по

                               месту жительства;

                               для юридических лиц - место нахождения)

                               Контактный телефон:_______________________

                               Адрес электронной почты:__________________

                                Заявление

     1. Прошу выдать градостроительный план земельного участка для целей

_________________________________________________________________________

                        (строительства, реконструкции)

     2. Сведения о земельном участке:

        - кадастровый номер: _______________________

        - площадь (кв.м.):__________________________

        - адрес (местоположение): _______________________________________

     3.  Перечень  и  количество  приложенных  к  заявлению   документов,

необходимых для предоставления услуги (при наличии):_____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.   Способ   выдачи   (направления)    результата    предоставления

муниципальной услуги:

_________________________________________________________________________

      (лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением)

     *  если  выбран  вариант  "лично",  следует  также  указать   способ

уведомления о принятом решении:__________________________________________

                               (по телефону, по адресу электронной почты)

     * если выбран вариант "уполномоченному лицу", следует  указать:  ФИО

уполномоченного лица (полностью): _______________________________________

_________________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Вид документа _________________ серия __________ N _________________

     дата выдачи ______________________ кем выдан________________________

     ____________________________________________________________________

     Контактный телефон: ________________________________________________

     Реквизиты доверенности (при наличии доверенности):__________________

_________________________________________________________________________

     * если  выбран  вариант  "почтовым  отправлением",  следует  указать

адрес, по которому необходимо направить документ, являющийся  результатом

предоставления муниципальной услуги:_____________________________________

_________________________________________________________________________

  "____" _______________ ______ г.    ___________________________________

                      (дата)      (подпись; печать - для юридических лиц)