Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных, в том числе биометрических персональных данных

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешений
на вселение нанимателями в жилые
помещения муниципального
жилищного фонда, занимаемые
по договору социального найма,
других граждан (поднанимателей)

с изменениями от 2 марта 2015 г.

                                                                   Форма

                                              Главе Администрации города

                                              Челябинска

                                             ___________________________

                                             от _______________________,

                                             ___________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                             ___________________________

                                                 (паспортные данные)

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                             Телефон:

                                             ____________________________

  Согласие на обработку персональных данных, в том числе биометрических

                           персональных данных

1. _____________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. полностью, паспортные данные)

2. _____________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. полностью, паспортные данные)

3. _____________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. полностью, паспортные данные)

4. _____________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. полностью, паспортные данные)

5. _____________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. полностью, паспортные данные)

     Настоящим  даем   согласие   Администрации   города   Челябинска   в

соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N  152-ФЗ  "О

персональных данных" на автоматизированную,  а  также  без  использования

средств автоматизации, обработку моих (наших) персональных данных, в  том

числе биометрических персональных данных,  передачу  персональных  данных

третьим лицам, на  получение  персональных  данных  от  третьих  лиц  (на

совершение действий, предусмотренных  пунктом  3  статьи  3  Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"),  необходимых  для

рассмотрения вопроса:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Согласие   на   обработку   персональных   данных,   в   том   числе

биометрических персональных данных дается на период до  истечения  сроков

хранения соответствующей информации или документов, содержащих  указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.  Достоверность  представленных   сведений   подтверждаем.   Об

ответственности  и  последствиях  за   предоставление   заведомо   ложных

документов и сведений предупреждены.

     Заявление подписывается гражданами. Подписи указанных лиц ставятся с

расшифровкой.

_______________________________________________________________________

        (Фамилия, имя, отчество заявителя)           (подпись)

_______________________________________________________________________

       (Фамилия, имя, отчество членов семьи)         (подпись)

_______________________________________________________________________

       (Фамилия, имя, отчество членов семьи)         (подпись)

_______________________________________________________________________

       (Фамилия, имя, отчество членов семьи)         (подпись)

                                             _____________ 201____ года

                                                     (дата)

<*>  в  случае  если  заявитель  (член  его   семьи)   не   может   лично

присутствовать при подаче заявления, его подпись  подлежит  нотариальному

удостоверению.