Приложение 3. Жалоба на нарушение требований Регламента по предоставлению муниципальной услуги

Приложение 3
к Административному регламенту
"Организация отдыха
детей и молодёжи
в каникулярное время с
дневным пребыванием "

                                  _________________________________

                                  _________________________________

                                  (ФИО руководителя, ответственного

                                    структурного подразделения)

                                  от ______________________________

                                  __________________________________

                                           (ФИО заявителя)

     Жалоба на нарушение требований Регламента по предоставлению 

                      муниципальной услуги

Я, _______________________________________________________________,

                           (ФИО заявителя)

проживающий по адресу _____________________________________________

                        (индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени _____________________________________________

          (своего, или ФИО лица, которого представляет заявитель)

на нарушение Регламента по предоставлению муниципальной услуги ____

__________________________________________________________________ ,

допущенное ________________________________________________________

       (наименование учреждения, допустившего нарушение Регламента)

в части следующих требований: 1.___________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации

нарушения)

2._________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации

нарушения)

3._________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации

нарушения)

До момента подачи настоящей жалобы  мною  (моим  доверителем)  были

использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

      - обращение к сотруднику учреждения, оказывающего услугу ____

                                                           (да/нет)

      - обращение к руководителю учреждения, оказывающего услугу __

                                                           (да/нет)

Для подтверждения представленной мной информации   у  меня  имеются

следующие материалы:

1. Официальное   письмо   учреждения,    оказывающего   услугу,   о

предпринятых мерах по факту получения жалобы _____________ (да/нет)

2. Официальное письмо учреждения, оказывающего услугу, об отказе  в

удовлетворении требований заявителя _________________ (да/нет)

3. Расписка  в   получении   жалобы,   подписанная    руководителем

учреждения, оказывающего услугу __________________________ (да/нет)

4._________________________________________________________________

5._________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________

Копии имеющих документов, указанных в п. 1-3 прилагаю к жалобе ____

(да/нет). Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

подпись_________________________ дата "___"___________г.

контактный телефон_______________