Приложение 2. Заявление на получение муниципальной услуги от заявителя

Приложение 2
к Административному регламенту
"Организация отдыха
детей и молодёжи
в каникулярное время с
дневным пребыванием"

Заявление на получение муниципальной услуги от заявителя (родителя /

           законного представителя несовершеннолетнего)

                                   Директору

                                   ________________________________

                                     (наименование учреждения)

                                   От______________________________

                                           (Ф.И.О. заявителя)

                                   ________________________________

                                   проживающего(ей) по адресу:

                                   ________________________________

                                   ________________________________

                                   телефон (домашний), мобильный:

                                   ________________________________

                                   число, месяц, год рождения

                             Заявление

      Прошу оказать моему/моей (сыну/ дочери)______________________

_____________________________________________________________(ФИО)

___________________________________________________________________

Школа _______________класс ____________________

Паспорт/св. о рождении Серия_____N________ Выдан "__"_____________г.

___________________________________________________________________

услугу по  организации  отдыха,   оздоровления   детей,   на   базе

муниципального общеобразовательного учреждения ____________________

___________________________________________________________________

с____________20 ___ г. по _____________ 20 ___ г.

      Сведения о родителях:

Мать_______________________________________________________________

                               (Ф.И.О.)

Место работы___________________________раб.тел_____________________

Отец_______________________________________________________________

                               (Ф.И.О.)

Место работы__________________________________раб.тел._____________

      Особые данные  (нужное подчеркнуть): неполная семья,  сирота,

опекаемый, инвалид, многодетная семья, состоит на учете в ОППН.

Другое_____________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

С правилами поведения ознакомлен __________________________________

Подпись заявителя _________________________

Подпись специалиста________________________