Приложение 1

Приложение 1
к Положению о порядке предоставления
единовременной денежной выплаты при
передаче детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, на воспитание в семью
(в редакции постановления
Правительства Челябинской области
от 29 марта 2017 г. N 133-П)

                                         Начальнику

                             Управления социальной защиты населения

                             ______________________________________

                             от ___________________________________

                            (фамилия, имя, отчество без сокращений,

                                а также статус лица (усыновитель,

                              опекун, попечитель, приемный родитель)

                             _____________________________________,

                            (сведения о паспорте заявителя, серия

                             и номер документа, кем выдан документ,

                                       дата его выдачи)

                             ______________________________________

                              зарегистрированного (ой) по адресу:

                             ______________________________________

                             ______________________________________

                             _____________________________________,

                            (почтовый индекс, наименование города,

                                иного населенного пункта, улицы,

                                 номера дома, корпуса, квартиры)

                             место фактического проживания ________

                             ______________________________________

                             _____________________________________,

                            (почтовый индекс, наименование города,

                               иного населенного пункта, улицы,

                                 номера дома, корпуса, квартиры)

                             адрес электронной почты _____________,

                             СНИЛС заявителя _____________________,

                             телефон (с указанием кода)____________

                             Заявление

      В связи с ___________________________________________________

   (усыновлением, передачей под опеку, попечительство, в приемную

                           семью - нужное указать)

___________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения, страховой номер

          индивидуального лицевого счета - при наличии)

прошу назначить единовременную денежную выплату  (оставшуюся  часть

единовременной денежной выплаты) в размере _______________________.

      Для рассмотрения заявления представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Копия паспорта гражданина Российской Федерации, являющегося заявителем
2.	Копия свидетельства о рождении ребенка (детей), а также копия документа, подтверждающего принадлежность к гражданству Российской Федерации ребенка (детей), в связи с усыновлением (удочерением), передачей под опеку (попечительство) и на воспитание в приемную семью которого возникло право на единовременную денежную выплату
3.	Копия решения суда об усыновлении (удочерении) ребенка, вступившего в законную силу после 1 января 2016 года, либо копия акта органа опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки (попечительства) или договора о приемной семье со всеми приложениями к договору
4.	Справка, подтверждающая факт установления инвалидности, - для заявителей, усыновивших ребенка-инвалида
5.	Документы, подтверждающие родственные отношения детей, - для заявителей, усыновивших детей, являющихся братьями и (или) сестрами
6.	Документы, содержащие сведения о том, что усыновленный ребенок, ребенок, переданный под опеку (попечительство) или на воспитание в приемную семью, и усыновитель, опекун (попечитель), приемный родитель не являются внуками и дедушкой, бабушкой, полнородными и неполнородными (имеют общих отца или мать) братьями и сестрами
7.	Справка, выданная организацией для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, расположенной на территории Челябинской области, в которой находился ребенок (дети), в связи с усыновлением (удочерением), передачей под опеку (попечительство) и на воспитание в приемную семью которого возникло право на единовременную денежную выплату, либо акт приема-передачи несовершеннолетнего
8.	Копии документов, подтверждающих факт отсутствия попечения над ребенком родителями (единственным родителем):
1)
2)
3)

      Обязуюсь сообщить  в  орган  социальной  защиты населения  не

позднее чем в   десятидневный  срок  о  наступлении  обстоятельств,

влекущих прекращение    права  на  единовременную  денежную выплату

(отмена усыновления (удочерения) в судебном порядке;   освобождение

либо отстранение опекунов (попечителей)  от  исполнения  ими  своих

обязанностей, расторжение договора   о  приемной  семье;  помещение

несовершеннолетнего в  учреждение,  исполняющее  наказание  в  виде

лишения   свободы;  переезд  усыновителя,  опекуна    (попечителя),

приемного родителя   на  постоянное  место  жительства  за  пределы

Челябинской   области;  смерть  ребенка,  на  которого  назначается

единовременная денежная выплата; объявление ребенка,   на  которого

назначается   единовременная   денежная   выплата,   в  розыск  или

нахождение его в розыске).

      Обязуюсь в  десятидневный  срок  со  дня  отмены  усыновления

(удочерения) в судебном порядке, освобождения либо отстранения   от

исполнения обязанностей опекуна (попечителя), расторжения  договора

о  приемной  семье,  помещения  несовершеннолетнего  в  учреждение,

исполняющее наказание в виде лишения свободы,   если  такие  случаи

наступили до истечения трех лет со дня вступления в законную   силу

решения суда об усыновлении (удочерении), со дня вынесения  органом

опеки и попечительства акта об установлении опеки (попечительства),

со дня заключения договора о приемной  семье,  осуществить  возврат

единовременной   денежной  выплаты  в  добровольном  порядке  путем

перечисления   денежных  средств   на   лицевой  счет  Министерства

социальных отношений Челябинской области.

      Я   предупрежден(а)  о  полной   материальной   и   уголовной

ответственности в случае представления недостоверных сведений.

Прошу перечислить денежные средства через банк:____________________

___________________________________________________________________

   (наименование банка и номер отделения кредитной организации,

                         почтовый адрес)

Расчетный счет N __________________________________________________

Корреспондентский счет N __________________________________________

Реквизиты банка: БИК ______ ИНН ______ КПП _______

"____" _________20___ г. _____________________

 (дата подачи заявления)  (подпись заявителя)

Рег. N _________ от "___" _______ 20__ г. ______________________

                                           (подпись специалиста)