Приложение. Согласие кандидата на его выдвижение к присвоению звания "Почетный гражданин Советского района города Челябинска" и на обработку представленных персональных данных

Приложение
к Положению о присвоении
звания "Почетный гражданин
Советского района
города Челябинска"
Форма

                             Согласие

          кандидата на его выдвижение к присвоению звания

       "Почетный гражданин Советского района города Челябинска"

          и на обработку представленных персональных данных

г. Челябинск                          "____" ___________ 20_____ г.

Я, _______________________________________________________________,

                        (Ф.И.О.)

Зарегистрированный (-ая) по адресу ________________________________

__________________________________________________________________,

паспорт серия ________ N _______, выдан ___________________________

                                                (дата)

__________________________________________________________________,

                             (кем выдан)

даю согласие на выдвижение к присвоению звания "Почетный  гражданин

Советского района города Челябинска", а также свободно, своей волей

и в своем интересе даю согласие администрации   Советского   района

города Челябинска, Совету   депутатов  Советского   района   города

Челябинска, Общественной палате  Советского  района,  на  обработку

(любое действие (операцию) или совокупность  действий   (операций),

совершаемых с использованием    средств   автоматизации   или   без

использования таких средств с персональными данными, включая  сбор,

запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

 изменение), извлечение, использование, передачу  (распространение,

предоставление, доступ), обезличивание,   блокирование,   удаление,

уничтожение) следующих персональных данных:

1) фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

2) прежние фамилия, имя, отчество, дата, место и причина  изменения

(в случае изменения);

3) образование (когда и какие образовательные учреждения  закончил,

номера дипломов,   направление  подготовки  или  специальность   по

диплому, квалификация по диплому);

4) послевузовское    профессиональное   образование   (наименование

образовательного или научного учреждения, год окончания),    ученая

степень,  ученое   звание   (когда  присвоены,   номера   дипломов,

аттестатов);

5) выполняемая работа с  начала  трудовой   деятельности   (включая

военную службу, работу   по  совместительству,  предпринимательскую

деятельность и т.п.);

6) классный чин федеральной государственной гражданской   службы  и

(или) гражданской службы субъекта   Российской  Федерации  и  (или)

муниципальной   службы,  дипломатический  ранг,  воинское  и  (или)

специальное звание, классный чин правоохранительной службы  (кем  и

когда присвоены);

7) государственные награды, иные награды   и  знаки  отличия   (кем

награжден и

когда);

8) адрес регистрации и фактического проживания;

9) дата регистрации по месту жительства;

10) паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

11) номер телефона;

12) идентификационный номер налогоплательщика;

13) номер  страхового   свидетельства   обязательного   пенсионного

страхования;

14) наличие (отсутствие) судимости.

Даю согласие на размещение  на  официальном   сайте   администрации

Советского              района         города      Челябинска     в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"  моего  фото   с

указанием фамилии, имени, отчества (при наличии),  перечня   заслуг

для рассмотрения вопроса присвоения    звания  "Почетный  гражданин

Советского района города Челябинска".

Вышеуказанные персональные данные  предоставляю  для  обработки   в

целях обеспечения соблюдения в  отношении   меня   законодательства

Российской Федерации в сфере отношений,   связанных  с  присвоением

звания "Почетный гражданин Советского района города Челябинска".

Я ознакомлен (-а), что:

1) согласие на обработку персональных   данных  действует  с   даты

подписания настоящего согласия до момента  отзыва  мною  настоящего

согласия;

2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано  в

любое время на основании письменного   заявления   в   произвольной

форме;

3) в случае отзыва согласия на обработку персональных данных  Совет

депутатов Советского района города   Челябинска  вправе  продолжить

обработку персональных данных без согласия при  наличии  оснований,

указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2  статьи  10  и

части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных";

4) персональные данные хранятся в администрации  Советского  района

города    Челябинска   в   течение   срока   хранения   документов,

предусмотренных законодательством Российской Федерации.

Дата начала обработки персональных данных:

____________________        __________________

(число, месяц, год)              (подпись)