Приложение 1

Приложение 1
к Дополнительному соглашению
от 18.04.2017 г. N 2/70 -ОМС
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 03.03.2017 г. N 70-ОМС

Приложение 1/3
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Челябинской области
от 03.03.2017 г. N 70-ОМС

                               Счет

      на оплату медицинской помощи, оказанной  стационарными 

    подразделениями медицинской организации,  финансируемой СМО

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

                 (наименование территории)

___________________________________________________________________

            (наименование медицинской организации)

за период с ____________________________________ по  ______________

Наименование страховой медицинской организации ____________________

N п/п	Наименование медицинской помощи	Сумма финансовых средств, необходимых для оплаты, в руб.
1	1. медицинская помощь, оказанная в круглосуточном стационаре
1.1	2. в том числе за счет средств межбюджетного трансферта из бюджета Челябинской области
2	высокотехнологичная медицинская помощь
3	медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам с Социально значимыми заболеваниями, вызванными вирусом иммунодефицита человека, включая инфекционные заболевания на фоне ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита человека (сверх базовой программы ОМС)
4	Медицинская помощь по профилю "медицинская реабилитация соматическая" (сверх базовой программы ОМС)
5	медицинская помощь, оказанная в дневных стационарах
5.1	в том числе проезд к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии (сверх базовой программы ОМС)
6	за оказанные внешние медицинские услуги
	Итого по стационарной помощи (стр.1+стр.2+стр.3+стр.4+стр.5+ стр.6)
7	Принято к оплате
8	Удержано за оказанные МО-Исполнителями внешние медицинские услуги
	Итого к оплате (стр.7-стр.8)

Руководитель

медицинской организации  ____________________     ________________

                           (подпись)           (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер   _______________________   _____________________

                           (подпись)          (расшифровка подписи)

Руководитель страховой

медицинской организации  __________________   _____________________

                           (подпись)          (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер  _____________________  _________________________

                           (подпись)          (расшифровка подписи)

Основание:

Договор на оказание и оплату  медицинской помощи по ОМС N _________

_____ от ___________________

Лицензии N ________________________ срок действия с _______________

по _______________________

по _______________________