Приложение N 14. Заявление о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 14
к приказу Министерства
здравоохранения
Челябинской области
от 26.10.2012 г. N 1477

Регистрационный номер: ________________       от :_________________

          (заполняется лицензирующим органом)

                                     В Министерство здравоохранения

                                          Челябинской области

                                     ______________________________

                                     ______________________________

                                     (полное наименование заявителя)

Исх. N_______________________

от "__" _____________________

                             Заявление

    о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего 

  наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

___________________________________________________________________

              (полное наименование юридического лица/Ф.И.О.

                      индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________

     (место нахождения юридического лица/адрес места жительства

                      индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________

      (государственный регистрационный номер записи о создании

             юридического лица - для юридического лица /

                  индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________

              (идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии/

копию документа, подтверждающего наличие лицензии

___________________________________________________________________

                         (нужное подчеркнуть)

выданного (наименование лицензирующего

органа)____________________________________________________________

Номер и дата регистрации лицензии _________________________________

Руководитель организации-заявителя __________ ___________

                                    (подпись)  (Ф.И.О.)

М.П.